教学查房肠瘘.doc

ICU教学活动记录表 活动类别 教学查房 主持人 陈天明副主任医师 教研室 ICU教研室 承担科室 ICU 时间 2015年8月8日 地点 ICU病房及办公室 参加人员 本科医师 陈远平医师 轮科医师 林俊锋医师、匡奕亮医师、李惠阳医师、钟映明医师 活动目的 通过查房，使所有临床医师掌握肠瘘的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 病 历 摘 要 基本情况 患者，肖景扬，男，48岁，因“晕倒一次”入院，住院号：0969921 二、病历特点 1、中年男性，急性起病；有右侧嵌顿疝及肠切除肠造瘘手术史。 2、患者于今天早上上卫生间时突发晕倒，由家人扶起，自觉头晕，气紧，无恶心呕吐，无胸闷、气促，无心悸，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛。来我院门诊就诊，今为进一步治疗，遂以贫血查因收入院。起病来，患者精神一般，进食少，小便正常，大便未解，近期体重无明显改变。 3、体查：T 36.7℃ ， P 107次/分，R 22 次/分，BP：101 / 69mmHg。发育正常，营养差，重度贫血貌，神清，呼吸稍促，自动体位，体查合作。双侧胸廓呼吸运动对称，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音、心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹隆，右侧下腹部可见一手术疤痕，未见包块，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛， 肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。四肢活动正常。 4、辅助检查：缺。 三、初步诊断 1、重度贫血 2、腹水 3、右侧嵌顿疝及肠切除肠造瘘术后 分 析 思 考 题 分 析 思 考 题 肠瘘的概述？ 肠瘘的病因？ 肠瘘的临床表现有哪些？ 肠瘘的检查及其特点？ 如何诊断肠瘘？ 如何鉴别肠瘘？ 肠瘘的治疗有哪些？ 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 病房内 顺序进入病房 听取管床医师汇报病历、同时检查病历 住院医师补充入院后治疗 住院医师进行有重点的体格检查 必要时纠正体检手法和顺序 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结 办公室 （一）就坐，解释查房目的 （二）查房方面 1、讲解重点体检方法。 （1）什么是肠瘘的“重点查体”？ 【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性消化系统体格检查。 （2）肠瘘“重点查体”的内容和顺序？ 【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、消化系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。 2、对病历存在问题提出意见：如现病史、消化系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。 3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题 4、提出本次查房的治疗意见，解释原因 （三）查房的教学内容 1、提问住院医师：肠瘘的概述？ 【解答】： 肠瘘是指在肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者称内瘘，后者为外瘘。肠瘘造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染、吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤感染、腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。 1.瘘口 腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于手术3～5天后出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体排出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道，于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状瘘；或虽不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀，再加上感染的存在，可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。 2.营养物质吸收障碍 肠外瘘发生后，由于大量消化液的丢失，患者可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失