（医疗机构申请变更登记注册表.docVIP

附表6 准批文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册表 医疗机构名称： （盖章） 登记号码： （代码） 法定代表人： （章） （主要负责人） 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 ·1· 附表6-1 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 合计： 合计： 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位（牙椅） 备注 ·2· 附表6-2 （二）提交文件、文件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 申请变更 登记理由 法定代表人 签字： （主要负责人） 年 月 日 医疗机构地址： 电话： 邮编： 联系人： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（公章） ·3· 附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 ·4· 附表6-3-2 （核对变更登记事项） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 登 记 事 项 名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 ·5· 附表6-4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 ·6· 4天 1 11