（医疗机构申请注销登记注册书.docVIP

医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称（公章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法定代表人 （主要负责人） （章） 申 请 日 期 年 月 日 批准文号： 字 （ ）第 号 中华人民共和国卫生部 制填 表 说 明 一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。 二、申请书封面“申请单位”加盖公章。 三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。 四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 五、注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。 六、注册书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。（一）主要事项登记 名 称 地 址 联系电话 所有制形式 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 开户银行 开户银行帐号 医疗机构申请 注销登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门意见 （章） 年 月 日 （二）提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 1、书面申请□ 2、医疗机构申请注销登记注册书□ 3、《医疗机构执业许可证》原件正、副本□ 4、医疗机构注销证明材料□ 5、卫生监督机构需要提交材料□ 保 证 书 本注册书中申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章） 法人代表（负责人）签字： 年 月 日 医 疗 机 构 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 （三）受理、审查、核准注销登记 受 理 人 员 意 见 签字： 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 卫生监督所负责人意 见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 （四）归 档 和 公 告 情 况 文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日 备 注  医疗机构执业人员基本情况表 姓 名 性 别 年 龄 毕业院（校） 毕业专业 及时间 职 称 医师 资格证号 医师（护士） 执业证号 是否 注册 执业地点 （原工作 单位） 执业 类别 执业 范围 现岗位 备注（与原 工作单位关 系） 填表说明：1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员； 2、本表应按科室进行填写，先填医生，再填护士，且按职称高低顺利进行。 填报单位（公章）