培训课件--神经病理性疼痛的药物治疗.ppt

神经病理性疼痛的药物治疗 崔剑 2013年06月06日 概 念 国际疼痛研究协会(IASP)将神经病理性疼痛定义为周围和（或）中枢神经系统、原发和（或）继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱引起的疼痛。 其发病机制与中枢神经系统损伤或疾病诱发的中枢敏化、神经元异常兴奋导致神经递质过度释放有关。 根据神经系统发生原发性损害或功能障碍的部位，可分为外周性神经病理性疼痛和中枢性神经病理性疼痛两种。带状疱疹后神经痛（PHN）和糖尿病性周围神经痛(DPN)是最具有代表性的外周性神经病理性疼痛，中枢性神经病理性疼痛常见的是卒中后神经痛。 诊 断 神经病理性疼痛量表（ Neuropathic pain scale,NPS）包括10项疼痛描述符号（剧烈、尖锐、灼热、钝样、寒冷、敏感、不舒服、瘙痒、深部和体表），是精确有效的评估工具 。 NPS为临床医师提供了评估疼痛程度的工具，还可以用来评价治疗效果。 诊 断 异常性疼痛(allodynia)和痛觉过敏(Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人进行物理检查所见的两项重要症状 。 总和(Summation)和感觉后效应(After sensation)： 开始时病人可能不能感觉到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。 药 物 治 疗 异位放电和灶性神经炎症是产生神经病理性疼痛的主要原因，因此药物治疗也集中于尽力纠正这些异常情况 。 目前神经病理性疼痛的治疗药物主要有抗癫痫药、三环类抗抑郁药、局麻药、阿片类镇痛药。 抗 癫 痫 药 物 抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的主要机制:减少神经元Na+和Ca2+的内流,直接和间接加强GABA的抑制作用,通过消耗神经递质谷氨酸的存储或阻断谷氨酸的NMDA受体(N-甲基-D-天冬氨酸受体)作用位点以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性。 分类：钠通道阻滞性抗癫痫药物 非阻滞钠通道的抗癫痫药物 抗 癫 痫 药 物-钠通道阻滞性抗癫痫药物 卡马西平（carbamazepine） 是治疗三叉神经痛的一线药物。 研究显示卡马西平治疗多种神经病理性疼痛有效，开始100mg，2次/日；第二日后每隔一日增加100～200mg，直到疼痛缓解，维持量剂量400-800mg/day ，分次服用；最高量不超过1200mg/day。 卡马西平主要副作用是镇静、共济失调、肝功能损害、药物的相互作用和罕见再生障碍性贫血，需要不断监测血常规 。 拉莫三秦（lamotrigine） 通过阻滞电压依赖性钠通道和抑制周围神经产生的异位冲动，减少中枢兴奋性递质谷氨酸和天冬氨酸的释放。 300-400mg/day,治疗中枢性疼痛以及三叉神经痛 效果明确。 有研究报道拉莫三秦用于治疗糖尿病神经病变、中枢性疼痛、HIV-相关神经病变有效果。 拉莫三秦的缺点是出疹的发生率相对较高和药物之间的相互作用。 苯妥英钠（phenytoin） 剂量200-300mg/day。 缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。 现在已很少使用 。 抗 癫 痫 药 物-非阻滞钠通道的抗癫痫药物 包括： 加巴喷丁（gabapentin） 丙戊酸（valproic acid） 普瑞巴林（Pregabalin） 加巴喷丁 加巴喷丁是新型抗癫痫药物，目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。 加巴喷丁不经肝、肾代谢，经尿以原形排出，故不会诱导或抑制肝脏微粒体酶。 加巴喷丁 开始剂量300mg （老人100mg）1次/日；第二天600mg，2次/日；第三天900mg，3次/日；睡觉前服用。如果仍未达到效果，剂量可进一步增加。一般900-1200效果明显； 达到1800 - 3600 mg/d,病人可以较好耐受，但已有报道4200 mg的剂量。 加巴喷丁具有很好的耐受性和极少的严重不良反应。 加巴喷丁常见副作用嗜睡（15.2%)、眩晕(10.9%)、无力(6.0%),最严重是惊厥(0.9%)。 加巴喷丁的优点是易于监测、严重副作用的发生率较低以及多项安慰剂-对照研究显示治疗效果明确 。 普瑞巴林 普瑞巴林结构和作用与加巴喷丁相似，也是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物。 与加巴喷丁比较，普瑞巴林起始剂量150mg/d，即可起效，服药方便。不良反应较轻，主要有头晕、嗜睡和周围性水肿如脚踝水肿。FDA批准普瑞巴林的适应症有：糖尿病性外周神经痛、疱疹后神经痛、辅助治疗成人癫痫部分发作患者、纤维肌痛。