培训课件--利尿剂的临床应用——秦雪.ppt

利尿剂口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安体舒通 100 mg 和速尿 40 mg，如体重下降和尿钠排泄不充分，每 3 ～ 5 天按此比例（100mg ︰ 40 mg）同步增加用量，以维持血钾正常，亦可根据血钾情况来调整此比例。最大剂量为安体舒通 400 mg/d，速尿 160 mg/d 。男性乳房发育症患者可用阿米洛利（10 ～ 40 mg/d）替代安体舒通，氨苯喋啶，美托拉宗（metolazone）和氢氯噻嗪亦用于腹水的治疗。 利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为100mg:40mg。一般开始使用螺内酯60mg/d+呋塞米20mg/d，逐渐加量至螺内酯120mg/d+呋塞米40mg/d。 内科学 第8版 男性乳房发育治疗 男性乳房发育治疗. 利尿剂及临床应用 秦 雪 一、尿的生成 血浆 肾小球的滤过作用 原尿 肾小管和集合管的重吸收与分泌 终尿 利尿剂 原尿生成示意图 原尿180L，Na+600g 终尿1~2L，Na+3~5g 高效利尿剂 髓袢升支粗段 中效利尿剂 髓袢升支皮质部和远曲小管近端 低效利尿剂 远曲小管和集合管 碳酸酐酶抑制剂 近曲小管 渗透性利尿剂 又称脱水药，全肾小管 二、利尿剂的分类 碳酸酐酶抑制剂 中效利尿剂 低效利尿剂 高效利尿剂 分类 作用强度 作用部位 代表药物 尿电解质排泄 袢利尿剂 强效 髓襻升支粗段 呋塞米 Na+、K+、CI- 噻嗪类 中效 远曲小管近端和髓襻升支皮质部 氢氯噻嗪 Na+、K+、CI-、HCO3- 保钾利尿剂 低效 远曲小管和集合管 螺内酯 Na+、CI- 碳酸酐酶抑制剂 低效 近曲小管 乙酰唑胺 Na+、K+、HCO3- 渗透性利尿剂 低效 全肾小管 甘露醇 Na+、CI-、HCO3- 三、高效利尿剂 高效利尿剂—髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体 —呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸 髓袢升支粗段：吸收原尿中30%—35%的Na+，且不伴有水的重吸收。 上皮 细胞 Na+-K+-2Cl- 共同转运体 2 2个Cl- 1个Na+ 1个K+ Cl- Na+ K+ 组织 间液 通道 通道 通道 管腔 促进Mg2+、 Ca2+重吸收 电 位 升 高 袢利尿剂 Na+,Cl-重吸收减少 Mg2+、Ca2+重 吸收减少 髓质 皮质 呋塞米 【药理作用与机制】 1.对水和电解质排泄作用：抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体；Na+和Cl-重吸收减少、Mg2+重吸收减少，影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能。 2.对血流动力学影响：抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩血管作用。 扩张肾血管——降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，因而急性肾衰竭时也适用； 扩张肺部容量静脉——降低肺毛细血管通透性，加上利尿作用，使回心血量减少，有助于急性左心衰竭的治疗。 【临床应用】 1.严重水肿、心性、肝性、肾性、急性肺水肿、脑水肿等； 2.高钾血症和高钙血症； 3.急性肾衰竭； 4.药物和毒物中毒：如巴比妥类药物中毒、水杨酸类、溴剂、氟化物等； 5.高血压（不作为首选，但当噻嗪类疗效不佳，尤其当伴肾功能不全或出现高血压危象时尤为适用）。 【不良反应】 1.水与电解质紊乱：低血容、低血钠、低氯性碱中毒、低血钾、低血镁； 2.耳毒性：多见于大剂量快速注射时（4~15mg/min），发生机制可能与药物引起耳内淋巴液电解质成分改变有关，避免与耳毒性药物合用，如氨基糖苷类。耳毒性发生率：依他尼酸呋塞米布美他尼，听力有缺陷及急性肾衰竭者宜选用布美他尼。 3.高尿酸血症：由于利尿后血容量降低，细胞外液容积减少，导致尿酸经近曲小管的重吸收增加有关；该药和尿酸竞争有机酸分泌途径也原因之一。 4.其他：过敏反应——表现为皮疹、嗜酸性粒细胞增多、偶有间质性肾炎等，是由于有磺胺结构，对磺胺过敏的人对呋塞米（布美他尼和托拉塞米）可发生交叉过敏反应；可引起血糖升高（但很少促成糖尿病）；胃肠道反应——恶心、呕吐、大剂量时可出现胃肠道出血；少数患者可发生白细胞减少、血小板减少。 【慎用】 1.无尿或严重肾功能损害者，如需大剂量时，给药间隔应延长，避免耳毒性等不良反应发生；2.糖尿病；3.高尿酸血症或有痛风病史者；4.严重肝功能损害者，水电解质紊乱可诱发肝性脑病；5.急性心肌梗死，过度利尿可促发休克；6胰腺炎或有此病史者；7.有低血钾倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者；8.红斑狼疮，该药可加重或诱发活动；9.前列腺肥大。 托拉塞米 高效，利尿效果是呋塞米的2～4倍 长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗