（平凉市科技成果登记证书.doc

平凉市科技成果登记表 成果名称: 第一完成单位（盖章）： 推荐单位： 研究起始日期： 研究终止日期： 批准登记单位： 批准登记号： 批准登记日期： 年 月 日 市科学技术局 二○○九年制 平凉市科技成果登记表 一、成果概况 1．成果名称 2．成果水平 3．学科分类 二、鉴定情况 1．鉴定方式 2．组织鉴定单位 3．主持鉴定单位 4．鉴定日期 5．省级成果登记号 三、知识产权状况 1．知识产权形式 □发明专利 □实用新型专利 □外观设计专利 □软件著作权 □其他 2．专利状况 □未申请专利 □已受理专利 □已授权专利 3．已受理专利项数 4．已授权专利项数 5．已授权专利和已授权专利情况 专利号 专利名称 四、成果应用情况 1．应用状态 临床应用 2．已转让企业数(个) 3．技术转让收入(万元) 其中，知识产权技术转让收入（万元） 五、成果完成单位情况 （此栏涉及到的知识产权问题由填报单位负责） 第一完成单位名称 通讯地址 邮政编码 电话 传真 联 系 人 联系人电话 电子信箱 单位属性 □独立科研机构 □大专院校 ■医疗机构 企业 □国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □个体经营 □港、澳、台商投资企业 □外商投资企业 □其他企业 科研机构转制型企业 □是 □否 □其他 成果合作/协作完成单位情况 序号 单位名称 通讯地址 邮政编码 联系人 六、成果完成人员名单 （此表涉及到的知识产权问题由填报单位负责） 序号 姓名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 是否留学归国 工作单位 对成果创造性贡献 填写说明： 按贡献大小排序填写 鉴定委员会职务 姓名 性别 工作单位 所学专业 从事专业 技术 职称 主任委员 副主任委员 委员 委员 委员 委员 委员 填写说明： 鉴定委员会职务：按在鉴定委员会中担任的职务——主任委员、副主任委员、委员逐一填写。 八、成果公报内容摘要 内容摘要：（文摘要扼要地介绍该成果地创新性、主要数据及结果。不超过300字，必须打印） 目的 九、批准登记单位意见 登记人审查意见： 负责人: (签字) 年 月 日 成果管理科室审查意见: 负责人: (签字) 年 月 日 分管领导审查意见: 负责人： (签字) 年 月 日 1 6