陕西省特种作业操作体检表.doc

陕西省特种作业人员 体格检查表 姓 名 性别 男 出生 年 月 日 年龄 婚否 文化程度 民族 汉 职业 联系 电话 半身一寸 免冠照片 体检单位盖章 籍 贯 住所及 通讯处 毕业学校或工 作 单 位 营 养 及 发育状况 良好 中等 欠佳 消瘦 肥胖 既往病史 器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷 过 敏 史 家族病史 内 科 血 压： / mmHg 心 率： 次/分 呼 吸 心脏及 血管 消 化 肝 胆 脾 内分泌 医师意见： 签字： 精 神 神 经 膝反射：亢进、正常、减低 震 颤： 有、无 肌张力：亢进、正常、减低 病理反射：阴性、阳性 肌 力：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级 外 科 身 高 cm 体 重 Kg 体重指数 医师意见： 签字： 头 颈 甲状腺 胸 廓 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 疝 皮 肤 肛 门 扁平足 泌 尿 生 殖 器 五 官 科 眼 视力 左 矫 正 视 力 左 辨色力 医生意见： 签字： 右 右 沙眼 左 眼 压 其他 眼疾 右 耳 听力 左 公尺 耳 疾 右 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 咽喉 唇 腭 口 吃 齿 龋齿 缺 齿 牙周病 其他 心 电 图 医师签字： 胸部X线 透 视 医师签字： 其他检查 检查结论 主检医师 签字（盖章） 检查医院 意 见 主检医院（盖章） 年 月 日 备 注