颈椎椎管狭窄症及手术治疗的现状.doc

颈椎椎管狭窄症及手术治疗的现状 北京医科大学第三医院骨科 蔡钦林 各种原因所致颈椎管狭窄呈现临床症状者称之为颈椎椎管狭窄症。随颈脊髓受压程度而临床症状有所不同。一般常有程度不等的四肢感觉，运动及括约肌功能的改变，重者则呈现瘫痪，因而，临床工作者需予以重视。 l. 颈椎椎管形态 颈椎椎管以椎体后缘作底边为三角形或心脏型呈管状，其前壁为椎体后缘、椎间盘及后纵韧带，后侧壁由黄韧带连接。椎管的大小、在发育停止时变为成人，但发现有个人差异及人种差别。正常成人的颈椎管前后径（即矢状径）如表1，一般而言，男性比女性宽1～2mm。 2. 颈椎椎管的测量 用标准颈椎侧位X线平片，归纳起来有下述方法： 2．1颈椎管矢状（前后）中径测量（Burrows） 这个方法，简单易行，但因球管与胶片间距不同，放大率亦异。在日本今井（1970）将发育性颈椎管狭窄之椎管矢状径定为12mm（球管与胶片间距为2mm），服部氏（1979）揭示为14mm（1.5mm），欧美人定为17mm，我国杨克勤定为13mm（比值小于75％）为狭窄。日本人颈椎管矢状径与中国人近似。脊髓型颈椎病，颈椎管矢状径较正常人小，二者之差，据Payne与Spillane报告，在整个颈椎管较正常人小约3mm，今井（1970）在C3-7平均约小2mm，Matone（1974）在 C4－7 约小 2．4～2．6mm，王秋泰等（1983）在C2－7小lmm。 2．2比值法 为我院所用的测量方法，较1法为优。 椎管矢状中径（B）/椎体矢状中径 A 比值 75%, 正常组C3-7 50例 ,B／A平均比值为0．91；颈椎病组C3－7（100例），B／A平均比值为0．77。测量中因 C4为 0．74最小，为计算及使用方便，改为 0．75，若小于此比值（即小于75％）者，作为判定椎管狭窄的标准。日本森健躬（1983）亦推荐此法。 2．3运动图解法（Penning法） 由于颈椎不稳定，在过伸时易发生，常采用Penning法和片罔法，根据椎体过伸时，向后方滑移。Penning以运动图解的椎体椎板间距在1Omm以下者作为判断钳夹机制。 片罔氏以椎体椎板间距在 12mm以下者，作为动力学因素（dynamic factor）不稳定所致椎管狭窄而脊髓受压。 2．4其它方法 （1）棘突椎板移行部与关节突间距离? 森（1976）用颈椎侧位X线片来观察棘突椎板移行部与关节突间距离所示椎板的倾斜角，推断椎管后方之缓冲间隙。正常椎管者，棘突椎板移行部与关节间距宽，椎管狭窄时，此距离消失，棘突椎板移行部与关节突影重叠。有人认为：棘突椎板移行部关节突间距 B /椎管矢状中径 A 15%者定为椎管狭窄. 2 CT椎管矢状径比实测值略小, 3 脊髓造影除可看出梗阻部位及性质外，有学者对硬膜囊进行测量（椎板及黄韧带异常）。（4）核磁共振（MRI）对机体一般无损伤性，可看出受压部位及其性质与脊髓形态。 3．颈椎椎管狭窄的原因 致成颈椎椎管狭窄的原因较为复杂，归纳起来可有以下几种。 3．l先天性因素； 3．2发育性椎管狭窄：较多见； 3．3后天性因素； （1）退行性变致成椎体后缘骨刺，突入椎管，使脊髓受压。一般在 C5－6发生最多。（2）黄韧带肥厚多为颈椎局部不稳定所致黄韧带反复磨擦, 代偿性肥厚，而使脊髓背侧受压。（3）动态性狭窄因颈椎间盘变性所致颈椎不稳定，当颈椎过伸时发生脊髓压迫，亦可出现交感神经症状。（4）外伤性如暴散型颈椎体骨折而突入椎管，陈旧性骨折脱位，受伤早期处理不当而成；或椎板骨折等。 3．4疾病性因素 原因不太清楚的OPLL，强直性脊柱炎致成OPLL，氟骨症所致颈椎管狭窄或OPLL，特发性弥漫性骨肥厚症（DISH）。 4 . 颈椎椎管狭窄症手术治疗的进展 日本桐田（1970）设计保护脊髓，同时广范围减压术替代传统的颈椎椎板切除术，虽疗效飞跃提高，但术后观察有切除部不稳定、粘连及瘢痕所致症状恶化。为此，服部（1971）创始Z字状骨成形的颈椎椎管扩大术，获得较好疗效。此后，相继出现各式颈椎椎管扩大术之研究。收集有关文献40余篇，尤其80年代初期以来，此手术更广泛应用与研究，手术病例数达665例，亦均获满意结果，目前手术病例估计已逾千例，现综述如下。 4．1颈椎椎管扩大术的适应证 多数作者，一致倾向有下列情形之一者，为本手术适应证： 1 广范围发育性颈椎椎管狭窄症。亦有认为颈椎管前后径在12mm以下。脊髓症状前躯期，由于椎体后骨刺、椎间盘后方膨胀隆起，有轻微外伤及不稳定，易发生脊髓症状，因而椎管前后径在12～13mm以下者，主张手术； （2）颈椎后纵韧带骨化症所致广范围椎管狭窄者； （3）颈椎病3、4个椎间以上的多发性病变； （4）颈前路手术后，症状改善不佳，经检查分析后，有时需后路术; 5 黄韧带肥厚等。 4．2颈