急诊科张兴文：毒蛇咬伤《急诊医学》)介绍.ppt

湖南师范大学第一附属医院急诊科 张兴文 与蛇共舞 主要教学内容 一、概 述 世界上蛇类有2700种 毒蛇600余种 我国毒蛇约50种 剧毒的10余种 以南方农村和沿海地区较常见，夏、秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见 一、概 述 神经毒为主: 金环蛇、银环蛇、海蛇、 响尾蛇等 血循毒为主: 五步蛇、竹叶青、蝰蛇、 龟壳蛇等 混合毒: 蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇等 一、概 述 神经毒： 可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，引起横纹肌弛缓性麻痹。 一、概 述 二、临床特点 （一）神经毒损伤 ▲ 见于金环蛇，银环蛇，海蛇等 ▲ 临床特点：蛇毒吸收快 局部症状不明显，易被忽视 一旦出现全身中毒症状，病情危重 （一）神经毒损伤 神经毒症状 1、 局部仅有麻痒感或麻木感。不红、 不肿、无疼痛； 2、 咬伤后1～3小时开始出现全身中毒 症状：嗜睡，四肢无力、视物模糊， 眼险下垂，声音嘶哑、张口及吞咽 困难、共济失调等； （一）神经毒损伤 神经毒症状 3、重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻痹等； 4、病程较短，若能度过1～2天的危险期，很快痊愈。 （二）血循毒损伤 ▲ 见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇 为血液及循环系统的中毒症状 ▲ 临床特点：局部症状重、全身中毒 症状明显、发病急 2-3小时 （二）血循毒损伤 血循毒症状 1、 局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、 水疱，皮下瘀斑甚至局部组织死，并迅速 向肢体上端蔓延，附近或区域淋巴结肿痛。 （二 血循毒损伤 血循毒症状 2、 全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、烦躁、 昏迷及全身广泛性出血 3、严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、血压 下降，甚至多器官功能衰竭 三 肌肉毒损伤 海蛇咬伤 除上述神经毒表现外，可引起横纹肌 瘫痪和肌红蛋白尿，患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭，幸存者肌力恢复较慢。 四 混合毒损伤 ▲ 见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等 ▲ 同时出现神经毒、血循毒的表现 ▲ 临床特点:发病急 局部与全身症状均较明显 蝮蛇视频 三、诊 断 是否蛇咬伤 是否毒蛇咬伤 是否毒蛇咬伤 何种毒蛇咬伤 区域毒蛇咬伤流行病学特点 病人或家属提供（蛇体或相关资料） 临床表现（前述） 实验室鉴定（蛇伤诊断试剂盒） 四、生命指征评估 1．评估毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、 开始施救时间 2．评估伤口情况、全身中毒表现类型及 程度 3．评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的 解毒效果 4．如有心脏骤停，积极评估复苏效果 （一）现场急救 1、保持镇静，限制活动，尽快转送至医院 2、局部绷扎：在被咬伤肢体的上方扎紧， 扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为 度，每15-20分钟放松1-2分钟 绳 子、布条、止血带或其他系带 毒蛇咬伤结扎位置 （二）急诊处理 伤口处理 1、伤口冲洗：用生理盐水、皂水或1：5000 高锰酸钾溶液。可作负压吸引 2、局部切开排毒：以牙痕为中心作十字形 或纵形切口，长约2～3cm，深达皮下 但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗 3、切开清创：伤口较深并有污染者，或伤口 组织有坏死时 局部解毒 1、胰蛋白酶 糜蛋白酶 :在伤口及周围 皮下进行浸润注射或做环形封闭 2、依地酸钙钠：浸润注射 3、相应的抗蛇毒血清：浸润注射 4、蛇药制剂：药片以水溶化后涂于 伤口周围 抗蛇毒血清 1、治疗毒蛇咬伤的首选特效药物； 2、应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在6～8 小时内）应用，应用愈早、效果愈好； 3、一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别 由何种毒蛇咬伤，可用多价血清； 抗蛇毒血清 4、如病情进行性加重，应重复应用，或重新评估 毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒血清； 5、抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合的游离蛇 毒抗原。如果蛇毒已吸收并和组织器官结合，损伤器 官功能，抗蛇毒血清对受损器官无保护作用。 抗蛇毒血清 国内目前有四种单价抗蛇毒血清：眼镜蛇、蝮蛇、银环蛇及五步蛇抗毒素 抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异 性高 这种药很不常用，存储成本又高，从纯市场的角度看，收益太小。 中医中药治疗 南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等 口服剂量一般首次加倍，以后每隔4～6小时再服，3～5日为一疗程 对症与支持治疗 糖皮质激素：糖皮质激素冲击治疗 预防感染 血液净化技术已取得较满意的疗效 对症与支持治疗 持续血液灌流适应症： 1、致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒症状； 2、无针对性同种抗蛇毒血清，死亡率高的毒蛇伤； 3、已出现MODS，尤其少尿或无尿者； 4、时间一般在2～24小时内效果好。 对症与支持治疗 休克、肾功能衰竭、呼吸功