第二十五讲急性心肌梗死【参考】.doc

五急性心肌梗死的心电图 先复习一下有关异常Q波知识。 病理性Q波为“异常Q波”中最主要的一种。系心肌梗死（以前称透壁性心肌梗死）的基本心电图改变之一，故而又称“梗死性Q波”； 心肌梗死的基本病变是心肌坏死，而Q波正是反映心肌坏死的主要心电图指标，故而又称“坏死性Q波” 由于病理性Q波对心肌梗死具有诊断价值，特别是回顾诊断陈旧性心肌梗死，更是主要根据，因而又称“诊断性Q波”。 但出现病理性Q波却不能反证必定存在心肌梗死，更不能说明心肌梗死确系透壁性，而且心肌梗死或心肌坏死不一定出现病理性Q波。因此“梗死性Q波”、 “诊断性Q波”、 “坏死性Q波”与“病理性Q波”又都有不相一致之处，必须根据临床心肌酶学及心电图动态观察，以及病理资料等仔细斟别。 病理性Q波的心电图特点：①面对坏死区的导联出现时间＞0.04秒，电压＞同导联的1/4R波，其中时间比电压更重要，多伴有ST-T演变。②通常出现在相关的一组导联（即期有梗死定位性，多个较单个导联病理性Q波的诊断价值大。③对间隔、下壁所出现的异常Q波，必须充分结合临床资料慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚及预激等，才能诊断陈旧性间壁或下壁心肌梗死。 近年来病理与实验资料证明，病理性Q波的形成需要具备以下三个条件： ①梗死灶的直径＞2～2.5cm。 ②梗死灶的厚度＞5-7mm，累及左室厚度的50%以上，否则只引起QRS波形的改变，如顿挫、切迹及R波丢失等所谓的等位性Q波。 ③梗死的部位若累及左室起始40ms去极化的部位均能产生Q波，若发生在基底、左室中部、心尖区则无病理性Q波形成。 病理性Q波或异常Q波的新的诊断标准：为相邻两个导联出现时限≥30ms（以前为≥40ms），振幅≥0.1mV（以前认为≥1/4R）的Q波，不包括III、aVR导联。一般认为只有梗死直径＞2.5cm、梗死心肌厚度＞左室壁50%或厚度为0.5-0.7cm、梗死部位心肌除极时间在心室除极起始40ms内，才会出现异常Q波。 下面谈谈等位性Q波问题 等位性Q波，又称“相当性Q波”。系由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部，或心梗早期梗死尚未充分形成等原因，ECG不出现典型的病理性Q波，但确实存在心肌坏死及其他ECG特征性改变，同样可作为心肌梗死的诊断指标。 等位性Q波包括： 1）小q波：胸前导联q波不够坏死性Q波的诊断标准，但宽于深于下一个胸导联Q波，即qV3qV4或qV4qV5qV6，V1-V6导联均出现q波。 2）QRS波群起始部40ms内出现切迹、钝挫。 3）进展性Q波或无Q波导联出现小q波，并能除外间隔支阻滞或预激。 所谓进展性Q波就是Q波逐渐加深，有演变过程的Q波。 4）存在Q波区，这是体表等电位图上发展的新概念，是指面向梗塞区导联周围均可以记录到Q波。 5）R波丢失，是指由于梗死使相应导联的R波降低。 R波丢失几种情况： a）RV1-RV4或RV5递增顺序发生改变，不是递增反而递减。 b）RII，RaVF≤0.25mV且伴有QI。 c）两个相邻胸导联R波振幅差值≥50%。 d）动态观察同一个导联R波进行性丢失（降低）。 等位性Q波的概念的提出，有助于提高ECG对心肌梗死的诊断符合率以及早期诊断心肌梗死。 注意：所谓的等位性Q波不一定都是心肌梗死造成。要结合临床与其他心电图特征，特别要排除：心肌病、马海氏预激出现在前胸导联（V2-V5、V1V2）、下壁导联、高侧壁导联（I、aVL）的小Q波。偶尔气胸也会有异常小Q波。 下面开始讲急性心肌梗死 1、急性心肌梗死：急性心肌梗死（acute　ｍyocardial infarction:AMI）就是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉某一支或多支血管内产生血栓或痉挛导致血流中断，造成其支配或叫供血区心肌发生缺血，继而转变为缺血性坏死。如果急性心肌梗死及时诊断、及时疏通血管可以是可逆的，不及时处理就会转为不可逆的坏死过程。 心肌梗死多发生在中年以后，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）主要临床表现之一，可产生严重后果。 急性心肌梗死的诊断：典型的临床症状、心肌酶学改变与心电图演变。 这里主要介绍心电图的急性心肌梗死诊断知识。 图5-1 急性心肌梗死的心电图演变示意图 1.jpg (58.36 KB, 下载次数: 3) 下载附件 2011-9-25 20:37 上传 这是一般教科书都有的一个动物实验结扎冠状动脉血管后心电图改变过程示意图。 具体到人的急性心肌梗死心电图也分损伤型ST段抬高、坏死性Q波及缺血性T波三种情况。是否急性心肌梗死主要看其演变过程。 一般心肌梗死的演变规律是：最先出现的心肌梗死表现为梗死面明显ST段抬高，部分伴对应面或镜像关系的ST段压低伴高大T波，接着就是ST段逐渐回落，T波逐渐降低转倒置，同时出现Q波并逐渐加深，然后倒置T波逐渐