急性心肌梗死大病史书写标准【参考】.docVIP

大病史 扩张型心肌病 心内科19W 包娟 指导老师：张贤 2014-05-16 大病史 病区：19W 床号：18 住院号：847967 姓名：傅杨川 性别：男 年龄：24岁 入院时间：2014-05-15 出院时间：2014-05-21 【主诉】 阵发性胸闷、心悸1月余 【现病史】 2014年3月中下旬患者在无明显诱因下出现胸闷、心悸，症状持续数分钟，经休息可缓解。后患者频发胸闷、心悸，症状持续数分钟至数小时不等。2014年4月9日至华东医院住院治疗，心超：左室扩大（中度）、左室收缩功能减退（中-重度）、左室主动松弛延迟，EF29%；动态心电图示心律失常：室早、室速，予金络、瑞泰治疗。 【家族史】 有家族遗传病患者，父亲、叔叔多年前猝死。 【入院诊断】 扩张性心肌病，心律失常：室早、室速 【出院诊断】 扩张性心肌病，心律失常：室早、室速，ICD植入术 【辅助检查】 1、心电图 入院：窦性心律，电轴右偏，QRS低电压； 术后：窦性心动过缓，电轴右偏，QRS低电压。 2、X线：两肺纹理增多，心影稍饱满。 3、心超:左室扩大伴左室整体收缩活动减弱，左室EF低下为29%。 【异常化验】 游离甲状腺素 24.1 p mol/L ↑ 氨基末端利钠肽前体 236.6 pg/ml ↑ 尿酸 443 u mol/L ↑ 【治疗原则】 予卡洛地维片口服减慢心率，减低心肌氧耗治疗 予雷米普利片口服改善心肌重构治疗 予利尿、氨体舒通口服利尿治疗 予4月18日在局麻下行ICD植入术 手术日予安可欣静滴抗炎治疗 【饮食原则】低盐饮食 【护理原则】 入院宣教 （1）热情接待患者，介绍病室环境； （2）做好入院须知的宣教，耐心解答患者的疑问； （3）做好生命体征的测量； （4）准确及时书写护理记录单。 饮食指导：宜清淡、少盐（每日钠盐摄入应少于5g/天），多吃新鲜的蔬菜水果，控制每日的入水量，保持大便通畅。 药物指导:向患者说明其所用药物，并说明各类药物的不良反应及注意事项。 （1）降压类药（金络、瑞泰）： 不良反应： ◇头痛：可于用药后立即发生，剂量过大可引起剧烈头痛； ◇低血压高钾血症，最为常见用药期间必须密切随访血钾 ◇胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻抗雄激素样作用 可致男性乳房发育女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调