(GSP申请书(门店及单体).docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （门店及单体） 申请企业： （公章） 所 在 地： 市/地区 填报日期： 受理日期： 企业基本信息表 填报企业: （盖章） 企业名称 注册地址 仓库地址 企业类型 (大、中、小)型 经济性质 经营许可证号 开办日期 经营 范围 经营品种数 上年度销售额(万元) 职工总人数 专业技术人员数 执业药师数 药学技术人员数 联系人 办公电话 传真电话 手机 企 业 基 本 情 况 填写要求： 1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况 2、企业的办公场所、仓库设施设备、计算机系统等情况 3、其它：复认证企业说明以前认证情况、许可变更情况等 4、自查结论 企业主要人员情况一览表 填报企业: （盖章） 职 务 姓 名 学 历 所学专业 技术职称（或执业资格） 联系电话 备注 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理员 采购员 验收员 养护员 营业员 注：1、有“中药饮片”范围的还需填写中药饮片质量管理、采购、验收、养护人员的情况； 2、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。  企业经营设施设备情况表 填报企业: （盖章） 营业场所 及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片 拆零室面积 配送中心配 货场所面积 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 　　　　　2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 计算机系统管理情况表 填报企业: （盖章） 装有计算机系统的终端机数量 计算机系统是否配备服务器 是□ 否□ 计算机系统是否能实现相关部门之间、岗位之间的信息传输和数据共享 是□ 否□ 计算机系统是否能满足药品电子监管的实施条件 是□ 否□ 计算机系统岗位权限是否设置 是□ 否□ 是否有建立基础数据库 是□ 否□ 计算机系统的数据是否按日备份，日志是否完整 是□ 否□ GSP认证申报资料初审表 填报企业: （盖章） 审 查 项 目 审 查 结 果 一．《药品经营许可证》、GSP证书和营业执照复印件 二．企业实施GSP情况的自查报告 三．企业主要人员情况一览表 四．企业经营设施设备情况表 五．企业药品经营质量管理体系文件目录 六．企业管理组织机构的设置与职能框图 七．企业办公场所和仓库平面布局图 八. 计算机系统管理情况表 九. 企业无经销假劣药品的自我保证声明 十. 申报材料真实性的自我保证声明 企 业 所 在 地 县（ 市）区局 初 审 栏 审查项目 审查结果 有无因违法经营已被立案调查，尚未结案的情况（有的请详细说明） 有无药品监督管理部门已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情况（有