独生子女一次性补助申领表.doc

独生子女 一次性补助申领表 第 号 申请人姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 婚姻状况 婚姻证明编号 户口性质 身份证号码 户籍地址 区（县） 镇（街道） 村（居）委 路 弄 号 室 居住地址 区（县） 镇（街道） 村（居）委 路 弄 号 室 工作单位 联系电话 独生子女父母 光荣证编号 发证机关 发证时间 子女姓名 性 别 出生日期 年 月 日 子女身份证号码 申报户口日期 出生证证号 收养文书编号 子女户籍地址 子女状况 □伤残 □死亡 子女伤残/ 死亡时间 年 月 日 伤残/死亡原因 □先天伤残/自然死亡 □疾病 □意外 □自残/杀 □其他 伤残类型 □肢体 □视力 □听力 □言语 □智力 □精神 子女残疾人证编号 伤残程度 声明： 本人 了一个子女且领取过《独生子女父母光荣证》，现子女 。本人自愿不再生育和收养，现申请领取独生子女 一次性补助。本人保证本表所填写情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 申请人：（签名） 年 月 日 街道、镇（乡）审核意见： 经办人：（签名） 单位盖章： 领导签名： 年 月 日 区（县）人口计生委审核意见： 经办人：（签名） 单位盖章： 领导签名： 年 月 日 发放金额 元 发放时间 年 月 日 注： 1、本申领表一式一份，由办理机关留存。2、本申领表要用钢笔或水笔填写，且必须由申请人本人签名。 6