慢性病防治工作计划.doc

慢性病防治工作计划 （一）将检出的高血压、糖尿尿病患者以及成都市慢病报告告网络所报告的属于本社区的的高血压、糖尿病患者，建立立高血压、糖尿病患者管理卡卡并将所有信息录入相关的数数据库，进行微机化管理。 1、高血压患者的随访管理理和转诊 2、糖尿病患者者的随访管理和转诊 （二）、、高血压、糖尿病高危人群的的健康指导和干预 １、高血血压、糖尿病高危人群的界定定和检出。 按照高血压、糖糖尿病高危人群的界定标准，，通过日常诊疗、健康体检、、建立健康档案、主动筛查等等方式发现高血压、糖尿病高高危人群。 ２、高血压、糖糖尿病高危人群健康指导和干干预 对高危人群采取群体和和个体健康指导相结合的方法法，开展健康教育以改变不良良的生活方式，通过健康教育育提高高危人群对高血压、糖糖尿病相关知识及危险因素的的了解，给与健康方式的指导导，定期测量血压，血糖。 （三）、社区一般人群的健康康促进 根据社区人群的健康康需求，在社区广泛开展高血血压、糖尿病防治知识宣传，，提倡健康的生活方式，鼓励励社区人群改变不良的生活方方式，减少危险因素，预防和和减少高血压、糖尿病的发生生。 １、在社区建立高血压压、糖尿病防治知识宣传橱窗窗，每２月更换１次内容，制制作高血压、糖尿病防治知识识宣传单，通过居委会、医疗疗站点等发放给社区人群。 ２、在社区定期举办一次高高血压、糖尿病知识讲座和健健康生活方式讲座、义诊等活活动。 ３、利用社区居民活活动室等居民较集中的地方作作为高血压、糖尿病 防治知知识的宣传阵地，摆放各种宣宣传资料。 ４、在社区开展展免费测血压、血糖活动。 5、 通过健康体检对居民民的慢性病进行筛查。 按照《高血压防防治基层实用规范》、《中国国高血压防治指南》、《中 国糖尿病防治指南》对社区卫卫生服务中心（站）的医生进进行培训，以提高对高血压、、糖尿病的管理质量。 （五五）、评估 １、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理理情况，高血压、糖尿病随访访管理开展情况，双向转诊执执行情况，３５岁患者首诊测测血压开展情况，就诊者的满满意度等。 ２、效果评估 高血压、糖尿病防治知识知晓晓率，高血压、糖尿病相关危危险行为的改变率，高血压、、糖尿病的血压、血糖控制情情况和药物规范治疗情况。 （六）、督导和考核 （1））、由区卫生局组织督导和考考核，考核意见及时反馈到被被检单位，以便及时改进工作作。 2）、各社区卫生服服务中心（站）制定内部的工工作制度，工作流程和质量控控制等规章制度，加强自我检检查。 3）、考核指标 ２、社区高血压、糖尿病患患者随访人数和规范管理率；； ３、社区医务人员的培训训及培训合格率； ４、社区区人群高血压、糖尿病防治知知识知晓率； ５、高血压、、糖尿病患者生活方式改变率率； ６、高血压、糖尿病控控制率； ７、工作制度制定定和实施情况； ８、各种活活动的记录和归档情况。 industrialization, industrial characteristics, contribute to ecological environmental protection. One is to actively implement the project support, vigorously implement the Microfinance in the area of hope project assistance projects; two is the key to implement talent support in the initiative for the economic development in the reservoir area of the introduction of talent at the same time, vigorously implement the reservoir youth transfer plans to promote employment, promote the transfer of labor in youth, promote the resettlement work in youth labor employment; three is to vigorously implement ecological support , in the reservoir area to carry out the service for the Three Gorges migrants, building a green reservoir activities, in order to protect the ecological e