高血压患者危险因素综合防治策略2解决方案.ppt

因此，为提高达标率，我们需要对目前降压治疗策略进行优化，使用最简单的优化流程达到最大的达标效果。 临床上我们常常在血压控制不佳时加用另一种降压药，而JNC-8推荐在联用第二种药物之前，将单药调整至最大剂量；而对两药联合治疗、血压未达标者，指南要求先将两种药物均提升至最大剂量，再联合第三种药物。提升剂量无疑是指南推荐的降压达标的重要策略。 * 包括刚才这篇荟萃分析在内，近十年来，连续六篇大型荟萃分析一致支持以雅施达为代表的ACEI类药物能显著降低高血压患者心肌梗死及全因死亡风险，而ARB不能，可见，ACEI的心血管保护作用从未被超越。它们分别发表在高影响力杂志，如《循环》(影响因子14.739)、《英国医学期刊》(影响因子14.093)、《美国心脏病学杂志》(影响因子14.156)、《欧洲心脏病杂志》(影响因子14.15610.478)等。其中2006年发表在《循环》和2010年发表在《高血压杂志》的两篇荟萃分析显示，ARB显著增加心肌梗死风险8%。因此，为了给高血压合并心血管危险因素患者提供确切可靠的心血管保护，是不是选择ACEI更为稳妥，更具有循证依据呢？ * 作为一类经典的药物，各国指南均一致强调了ACEI在高血压治疗中占据重要地位。让我们来回顾一下近期指南关于ACEI的推荐。 在单药治疗方面，ESC和JNC8指南均认为ACEI可作为初始首选用药之一。在联合治疗方面，ACEI是联合的基础用药，由于具有充分的循证证据，ACEI与利尿剂或CCB的联合被推荐为优选方案，而ARB与CCB联合由于缺乏证据，并未被AHA/ACC/CDC推荐。 从适应症的角度分析，ACEI更是证据最充实、适应证最广的降压优选药物，尤其是在高血压合并冠心病/心梗后或是卒中/TIA时，AHA/ACC/CDC推荐首选ACEI，而不推荐使用ARB。当然，高血压合并糖尿病或CKD等高危患者，ACEI也是首选用药之一。 * 以AHA/ACC/CDC科学建议为例,ACEI具有最广泛的适用人群，基本上可用于各类患者，而通常认为与ACEI等效的ARB确适用范围有限： 对于冠心病或心梗后患者，推荐使用ACEI或BB，未推荐ARB； 对于卒中或TIA，推荐使用ACEI或利尿剂，未推荐ARB。 这是由于ARB在上述人群中缺乏临床证据，如卒中患者中仅有的降压获益证据来自于以雅施达为基础的progress研究，而ARB治疗卒中患者高血压的大型临床证据尚不充分。 * 4年随访显示：RAAS抑制剂使全因死亡率显著降低5% 全因死亡率降低几乎全部来自ACE抑制剂的有益作用（使全因死亡率相对降低10%），而ARB对全因死亡率无影响。 * 2013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南推荐 * * 那既然进入的血压管理时代，那么对于高血压的诊断与治疗评估又有哪些不同捏？在必威体育精装版欧洲高血压指南里也明确指出 ，诊室血压已经不再是 高血压诊断与治疗评估的唯一方法，诊室外血压包括家庭测量血压和动态血压在高血压诊断与评估中占有重要的作用，这样强调诊室外血压的重要性，无疑能更好地全方位地了解患者24小时血压的情况，其中清晨血压是一个非常重要的切入点，因为 * 2010版中国高血压防治指南建议优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生， 研究也明确指出最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时; 尤其是对清晨时段血压的控制; 为什么如此关注清晨血压的重要性呢？因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2 * * 高血压不合并血压升高以外其他心血管危险因素：他汀也应成为高血压患者的常规治疗，这是未来高血压治疗的趋势。 * 与此同时，英国实践也证实了高血压患者应用他汀的获益：在2000年~2005年，伴随着英国处方他汀的高血压患者的增加，英国人的心血管死亡率降低了35%，而英国男性的平均寿命也因此首次超过美国男性。 * * 高血压不合并血压升高以外其他心血管危险因素：他汀也应成为高血压患者的常规治疗，这是未来高血压治疗的趋势。 所以，对高血压患者在降压同时进行抗动脉粥样硬化治疗极为重要：2007年《AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南》明确指出：无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。 糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南列入危险因素 PWV被列入靶器官损伤 * 对于高血压的综合管理，已经探讨多年，众所周知血糖、血脂和血压的综合管理缺一不可。但是，即使如此似乎仍然不能实现部分高血压患者的良好管理，这正是国内外学者一致探寻的方向。2013年世界高血压年会郑重拉开高血压综合管理新的帷幕：即心率管理。