高血压与冠心病解决方案.ppt

福建医大附属协和医院 福建省冠心病研究所 吴黎明 一．血压升高与冠脉硬化 的人群间生态学研究 高血压是冠心病主要的可逆的独立危险因素之一 常与其他危险因素并存 危及近5千万美国人,全球危及近10亿人群 Framingham研究及其后的多项前瞻性研究 血压升高为冠心病发病的独立危险因素 无论年龄和性别 无论稳定与否 收缩期和／或舒张期 高血压作为CVD的一个危险因素 随人群年龄↑，高血压发病率↑ 血压与CVD事件的联系是连续、持续并独立于其它危险因素 血压越高，心梗、心衰、中风及肾病的发病几率越大 40-70岁之间的人群，收缩压每↑20 mmHg 、舒张压每↑10mmHg,CVD 危险性↑一倍 美MRFIT研究 高血压I级(l40—159 ) mmHg或90—99mmHg) 1．33倍 Ⅱ级(l60—179mmHg/或100—109mmHg) 2．2倍 Ⅲ级(180—209mmHg／或ll0—119mmHg) 3．64倍 IV级(210mmHg／或DBP120mmHg 5．88倍 血压升高致冠心病额外死亡 120mmHg—130mmHg 31. 6 % 140mmHg—159mmHg 42．9％ ＞160mmHg 24．1％ 流行病学调查 东西方人群血压水平和冠心病发病率或死亡率均呈正相关 中国首钢男性工人冠心病危险因素： 收缩压120mmHg—139mmHg者的冠心病发病相对危险较＜120mmHg者增高40% 140mmHg—159mmHg者增高1．3倍 流行病学调查 我国10组人群前瞻性研究对24734名中年队列人群随访9年 控制年龄、性别、吸烟、体重指数和血清胆固醇等 收缩压每相差10mmHg，AMI、冠心病猝死和其它冠心病死亡的危险概率相差28％ 舒张压每相差5mmHg，冠心病事件危险概率相差24％ 脉压 Framingham 收缩压＞120mmHg的中老年人群预测冠心病方面脉压增大优于收缩压或舒张压。 脉压＞63mmHg患者心肌梗死发生率与病死率的相对危险性分别是脉压＜46mmHg的2．6倍 MRC再分析 平均动脉压是未治疗的高血压男性患者预测脑卒中的最佳指标 脉压为冠心病事件的强力危险因素 SAVE和SOLVD 脉压与冠心病病死率、总死亡率之间呈显著性相关。 JNCⅥ 特殊人群脉压较收缩压和舒张压更重要 老年收缩期高血压临床试验 生存率↓↓ 收缩压↑ 脉压↑患者 JNCⅦ 收缩压 二．血压升高与冠脉硬化 的可能相关机制  Effects of antihypertensive treatment in 4 clinical trials in China 高血压涉及冠脉各级血管 不同动脉的结构与功能改变存在异质性，病变及原因、发生、部位及性质迥异。 心外膜冠状动脉(直径2—7．5mm)及主要分支(1—2mm) 冠状动脉小动脉(500一1000um) 微动脉(＜500um) 心肌组织毛细血管(平均8um) 高血压与冠脉粥样硬化 Framinghan 高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高两倍 病理资料 高血压并心外膜冠脉粥样硬化病者达83．8％，管腔狭窄＞50％的严重病变者占39．0％ 60％一70％冠心病者伴发高血压 69．0％高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄＞75％ 高血压病并冠心病猝死或AMI↑ 50％男性和75％女性冠心病者合并高血压 60％的Q波心肌梗死患者有高血压病史 心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心梗危险＞5％／年。 血压正常者冠心病的死亡率0．32％；高血压患者高5倍，与血压升高呈正相关。 尸检：40—49岁高血压患者冠脉硬化程度=60—70岁非高血压患者冠脉硬化程度 高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展 血压↑冠脉灌注压↑ 血管壁张力↑，损伤内膜致斑块形成 心外膜冠脉壁机械力↑ 活性物质↑ 炎症化学介质↑ 血管壁结构与代谢改变 与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用 高血压左室肥厚和心肌纤维化加速冠脏及其分支粥样病变 冠状血流↓ 冠状血流储备能力↓ 小动脉及微动脉再生不足 阻力小动脉结构重塑 SMC重塑，壁／腔比值↑ 内皮依赖血管舒张异常 心肌毛细血管密度↓，扭曲变形 左室压↑ 冠脉阻力↑和阻力小动脉血管外↑ 特别强调问题：1.无冠脉明显粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与CFR密切相关 高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但CFR↓ 阻力小动脉重塑 血管外压力增大 某些患者阻力小动脉内皮功能异常等 高血压患者后期两者均低 特别强调问题： 2．微血管性心绞痛 发作性胸痛