高血压与卒中.2解决方案.ppt

高血压﹠脑卒中 ---矛﹠盾的辩证艺术 更新理念，转变观念 跟着指南走（Get with guidelines） 在今年“世界卒中日”由由中国医师协会神经内科医师分会发起的一项《中国神经内科医师脑卒中规范化治疗推动项目》的研究显示，逾六成不及格。 在指南基础上的个体化治疗 质量是安全的保证，而指南和规范是保障质量的前提。 一、背景 二、脑血管病急性期血压管理策略 三、脑血管病恢复期血压管理策略 脑血管病：全球第二位死因（1990） 中国高血压防治指南（2010） 高血压是脑卒中发病的独立危险因素，并且是脑卒中防治中最重要可控危险因素，研究表明： 血压从115/75mmHg 到185/115 mmHg，收缩压每升高20 mmHg 或舒张压每升高10 mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍；SBP每升高10mmHg 收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%和31%。 较早进行的以舒张压（≥90mmHg）为入选标准的降压治疗试验显示，舒张压每降低5mmHg（收缩压降低10mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%；稍后进行的单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张90mmHg）降压治疗试验显示，收缩压每降低10mmHg（4mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%。 脑卒中的血压调控 临床试验的证据较少 按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。 从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg（目标血压）是安全的。 一、背景 二、脑血管病急性期血压管理策略 三、脑血管病恢复期血压管理策略 卒中血压管理的共识与争议 共识 急性期溶栓患者应严格控制血压，减少溶栓后出血风险 ≤185/110 mm Hg（溶栓后24h血压≤180/105 mm Hg） 脑卒中患者二级预防血压目标值与内科一致（除非存在特殊禁忌） 争议 由于对脑灌注压的影响，卒中急性期降压备受争议 老年人血压控制的靶目标 特殊人群 大血管狭窄 高龄（ ≥ 80岁） 血压升高机制 中国高血压防治指南（2010 ） 急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下： 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24 小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥180mmHg 或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标是24 小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24 小时开始使用降压药物。 中国高血压防治指南（2010 ） 急性脑出血患者，如果收缩压＞200 mm Hg 或平均动脉压＞150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5 分钟一次。如果收缩压＞180 mm Hg 或平均动脉压＞130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg 或目标血压为160/90 mm Hg），密切观察病情变化。 总 结 总原则：个体化治疗， 关注血压的变异性 基本原则 积极、平稳控制过高血压 避免降血压过低、过快 严密监测血压 降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致脑缺血 维持降压效果平稳 注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾 降压药物选择：无统一规范应用药物 降压药物选择原则：有效、持久、平稳降压，不影响重要器官血流量 具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同