新医改六年：从探路到攻坚.docVIP

新医改六年：从探路到攻坚 　　永不断绝的方向之争 　　2005年，可以看成新医改事实上的起始点。这一年，国务院发展研究中心的一份研究报告提出了“中国医改不成功”论断。在此之前，上一轮医改的指导思路已经持续受到质疑：持续20年的医疗服务市场化、商品化加重了民众负担，SARS疫情暴露出公共卫生体系的风险。 　　以不成功的根源是“市场化”还是“不充分的市场化”为主题，持不同立场的学者被舆论笼统划分为“政府派”和“市场派”，他们的论争一直延续到今天。前者主张增强公立医院公益性，取消以药补医，加大财政补贴，改变公立医疗机构激励政策等由政府主导的医改路径：后者则主张打破公立医疗机构垄断，积极引入社会资本办医，允许医疗人才自由流动等，通过市场调节增加医疗服务供给。 　　经过几年讨论，医改主管部门在评估了国研中心、北京大学、复旦大学、世行、麦肯锡和世界卫生组织等机构分别提供的8套方案之后，正式出台了新医改方案。最终方案是一个折中调和的产物，规定各级政府在3年内投入8500亿元主要用于补需方，确立了医疗机构公益性这个基本原则，同时又强调公立医院改革、基本药物制度、医保管理制度改革环节中的市场机制。因此，这个方案并不为任何一派所满意。 　　无论如何，以回归医疗机构公益性、建立全民医保为目标、靠财政投入拉动的医改之路正式开启。 　　2013年10月，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》发布，坚持“政府引导、市场驱动”被当作3个重要原则之一写进文件。与新医改之初“政府主导、市场调节”的定位相比，发生了微妙的调整。主管医改的国务院副总理刘延东在多地考察时，都表达了鼓励社会资本进入医疗行业的态度。称要优先发展非营利性医疗机构，引导民营医疗机构与公立医院公平发展、互利共赢。之后，放开非公立医疗机构的价格管制、鼓励医生多点执业等政策次第出台，互联网售卖处方药的管制也有望解禁。 　　这些都标志着医改进入了新的阶段。 　　“强基层”的成绩和不足 　　新医改确定的五项重点工作安排中，四项皆围绕基层展开：加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化。 　　新医改的顶层设计只确定了目标、原则和方向，并没有很强的可操作性。改革启动后，陕西、浙江、云南等多个省份都打造了自己的样本，最终是“安徽模式”脱颖而出。 　　在安徽探索的基础上，作为新医改突破口的“强基层”在落实层面主要包括以下几个方面：首先是保障体系的扩充，新农合的筹资水平逐年提高;其次是基本药物供应体系的建立，执行省级集中招标采购、零差价销售的药品价格管制;再次是对基层医疗机构实行财政补助、“收支两条线”的管理方式，以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式，彻底取代“以药养医”模式。 　　几年下来，“安徽模式”的推广取得了一些成就，但效果也有不够理想之处。 　　作为一名基层的卫生官员，徐毓才对基层医改的问题有他的看法。首先，他将原因归结于基本药物制度，基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应，公众可公平获得的药品，但在实际推行时却变成了集中招标采购、统一配送、统一价格，导致价格过低则断供，价格虚高加剧回扣腐败之风盛行。 　　其次，地方的很多领导受“基层医疗机构不应该重医疗轻公卫”思想的影响，认为乡镇卫生院、村卫生室只要做好基本公共卫生服务就可以了，把医疗服务功能废弃，加之新医改后大量增加的基本公共卫生服务项目占用了本来就很紧缺的人才，一些基层实用性医疗人才纷纷上调，形成患者、医生双上流现象，进一步加速了基层医疗机构医疗服务能力的萎缩。 　　再次，徐毓才认为新农合基金也存在风险：“新医改后医疗保险报销比例不断被要求提升，由平均70%到75%，甚至更高。封顶线也一再被提高，相当于不断给新农合基金加压。” 　　无论如何，新医改给基层群众带来的利益是很大的。然而，任何制度都有可被利用的空间，财政的投入也可能变成医院、药企和保险公司的新的盈利增长点。任何一个环节的疏漏，都会导致整个制度构想无法走下去。这就要求不断完善制度，加强监管，才能制衡不断生长出来的趋利冲动，保护群众利益。 　　公立医院改革的核心是药价 　　城市公立医院在医疗服务体系中一直占据着主导地位，集医患紧张、过度医疗、医药费用上涨各种矛盾于一身，必定是医改的中心。但公立医院改革严重滞后了，当基层医改已经取得了相当大的成绩且已经暴露出新的问题的时候，公立医院改革还没有真正开始。改革迟迟未动，加上上述伴随着财政投入增加而出现的新问题，许多城市群众近年来对医疗问题的感受是持续下降的，这与农村基层群众的感受相反。 　　虽然近年来增加医疗卫生投入引发的新问题集中于公立医院，但公立医院具体要怎么改，方向还不清楚。 　　但是从政府的