格林巴利综合症的护理查房2解决方案.ppt

11床,孟祥奎,男,76岁，住院号：411906，患者因“四肢乏力伴麻木5月余，加重5天”于2012-01-31 12:00急诊平车送入院。患者家属诉5个多月前无明显诱因下出现四肢乏力，以双下肢为主，脚踩棉花感，行走不稳，伴四肢麻木，以手掌及脚底明显，曾在外院治疗。2011年11月12日于我院神经内科查肌电图检查示四肢周围神经源性损害电生理改变，脑脊液检查提示蛋白细胞分离。诊断：慢性格林巴利综合症； 2012年01月26患者自觉双下肢乏力、麻木加重，伴有咳嗽、咳黄色粘痰，在柳州市中医院住院治疗，病情无改善，今转我院，门诊拟“慢性格林巴利综合症；2型糖尿病；高血压病；肺部感染；老年性退行性心脏瓣膜病”收住院。 查体：T36℃，P90次/分，R20次/分，BP98/55mmHg。神清,双侧瞳孔同圆等大，直径3mm，光反射灵敏，饮水有呛咳，双上肢肌力4-5级，双下肢肌力0级。腱反射消失，四肢偏身痛触觉减退。血常规：WBC 8.61*10^9/L；RBC 4.00*10^12/L;Hb 119.0g/l;PLT 196*10^9/L；淋巴细胞百分率 8.7%；中性粒细胞百分率 81.3%；既往糖尿病病史10余年，血糖波动在12.3-26.4mmol/l，予胰岛素微泵控制血糖，2-2 10:00出现呼吸急促、费力，SPO285%,血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，予气管插管机械通气 。2-3行血浆置换治疗。 预后 本病为自限性,预后大多良好，单相病程经数周~数月恢复?? 70%~75%的病人完全恢复?? 25%遗留轻微神经功能缺损 5%死亡, 常死于呼吸衰竭?? 空肠弯曲菌感染者预后差?? 高龄\起病急骤\辅助通气者预后不良 护理诊断 31/1P1清理呼吸道无效 与肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多有关 P2躯体活动障碍 与肌肉进行性瘫痪有关 P3恐惧 与呼吸困难、肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗有关 P4有误吸的危险 与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力等有关 P5有营养失调的可能 与咀嚼无力、吞咽困难所致进食减少有关 P6有皮肤完整性受损的危险 与躯体运动功能受损有关 P7潜在并发症 酮症酸中毒 P8生活自理缺陷 与全身肌肉无力、活动受限有关 2/2 P9低效型呼吸形态 与周围N损害、呼吸肌麻痹有关 3/2 P10有血容量不足的危险 与血浆置换时引出的血流流速快有关 P11有感染的危险 与留置导尿管、中心静脉导管有关 P12潜在并发症：深静脉血栓形成 I1(1)低流量吸氧，保持呼吸道通畅 (2)指导并鼓励病人进行有效咳嗽，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由内向外。 (3)必要时，按医嘱予雾化吸入并吸痰。 (4)做好急救准备,随时进行气管插管和使用呼吸机。 O1 2-2 10:00出现呼吸急促，予气管插管，机械通气 P2躯体活动障碍 与肌肉进行性瘫痪有关 I2(1)保持关节功能位，防止足下垂畸形。 (2)加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发 症，促进康复。 P3恐惧 与呼吸困难、肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗有关 I3（1）及时了解病人的心理状况，主动关心病人，耐心倾听病 人的感受，认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、 安心和放心休息。 （2）指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助 分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭应对因素，鼓励 病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。 O3 患者恐惧感减轻 P4有误吸的危险 与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力等有关 I4（1）患者饮水呛咳，按医嘱予插胃管。 （2）按时给予鼻饲饮食，每次喂食前回抽胃液，超过 150ml暂停鼻饲，每次喂食不超过200ml，间隔时间 不少于2小时。 （3）床头抬高30°。 O4 未发生误吸 P5有营养失调的可能 与咀嚼无力、吞咽困难所致进食减少有关 I5(1)向病人说明插胃管的目的及方法，取得合作。 (2)给予鼻饲高蛋白，高维生素，高热量流质饮食，多食 水果、蔬菜，补充足够的水分。 (3)了解病人每日进食的情况，估其营养状况，必要时遵 医嘱静脉补充足够的营养。 P6有皮肤完整性受损的危险 与躯体运动功能受损有关 I6（1）保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。 （2）有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、 衣服、被单随湿随换。 （3）各种导联线、导管固定妥当，防止受