梗阻性无精子症解决方案.ppt

男性生殖器官解剖图 精子生成过程 正常睾丸：小管内含支持细胞及生殖细胞 隐睾小管基膜玻璃样变， 管内只有支持细胞，间质细胞显著 睾丸成熟停顿： 显示无成熟精子 Klinefehter综合征：只有支持细胞 睾丸女性化：造精小管细小，无造精功能，间质细胞显著 附睾 ☆附睾的功能： 1、精子的成熟、储运与衰变处理。 2、附睾液的吸收、分泌和加工。 3、血-附睾屏障功能。 1. 定义：是指睾丸有正常的生精功能，由于输精管道的梗阻使精子的运输发生障碍而导致的精液中无精子。 本病的发病率约为1%，占男性不育的比例： 国内（中山三院张炎）：10-15%；  坎贝尔报道： 7-12%； EAU 报 道： 15-20% 2、病因1）、先天性畸形和遗传因素：双侧输精管缺如，附睾体或尾缺如，精囊缺如，囊肿（射精管、精囊腺、前列腺）等。 2）、炎症（特异和非特异性）。3）、外伤和医源性损伤。4）、其它：功能性梗阻， 节育手术，肿瘤压迫等。 3、梗阻的部位 梗阻部位的比例（EAU） ◆睾丸内梗阻：15% ◆ 附 睾：30-67%◆射精管：1-3% ◆输精管：最多，无具体数值 4. 梗阻性无精症的定性诊断： 定性的实质是要确定睾丸有无正常的生精功能，以及精子发生、分化所处的阶段，为后续评估治疗与否、和治疗手段的选择提供重要的依据。主要方法如下： 梗阻性无精症的诊治流程 1) 病史:生育史、外伤 、手术、疾病、药物、食物、职业等。 2）体检：除一般常规外，男性的第二性征，睾丸的大小、质地，附睾，输精管，直肠指诊等。 3）实验室检查： (1) 精液检查：连续三次精液检查未发现精子可确诊，至于精液的量因梗阻的部位不同而有所变化，精浆生化，pH值。 （2）遗传学方面检查（染色体、基因)（3）内分泌检查： T 、E2 、PRL 、 LH 、 FSH 、 抑制素B。目前有很多学者认为FSH 、 抑制素B检查配合生殖系统体检可区别梗阻性无精症和非梗阻性无精症，并可替代睾丸活检。 （4） 睾丸活检术 是诊断梗阻性无精子症最重要、最直接的检查方法，也是鉴别梗阻与非梗阻性无精症的可靠方法之一。 在 FSH正常，抑制素B正常，睾丸体积正常时需要行诊断睾丸活检术。 另外，睾丸活检目的在于获取精子做试管婴儿（睾丸内梗阻性无精症）。 （5） B超、MRI检查 梗阻性无精子症：  FSH正常，抑制素B正常，睾丸体积、质地正常，生殖管道正常，提示睾丸生精功能可能正常。非梗阻性无精子: FSH升高大于正常值的2倍，抑制素B低于正常，睾丸体积小于5ml、质地坚硬或变软，提示睾丸生精功能障碍或无精子产生。 5. 梗阻性无精症梗阻部位判定 是选择治疗方法和手术路径的重要依据。除上述定性方法以外，还有如下方法： 1）输精管造影（虽不常用、必要时用） 2) 经直肠B超 3）精浆生化4）经尿道逆行输尿管镜探查技术（精囊镜）5）磁共振水成像技术，对输精管部位梗阻诊断较差（黎建欣）。6）输精管附睾探查术（既是诊断手段也可作为治疗方法）。 TRUS 经直肠B超检查（TRUS） ◇对精囊、射精管诊断价值高 ◇无创伤，基本替代精囊造影法 TRUS ◆精确度依赖于检查者的经验。 ◆难以全面共享其影像学信息。 ◆为诊断射精管梗阻的最常用检查。 睾丸、附睾梗阻定位依据： 1. 可有炎症病史。 2. 体检睾丸体积正常或接近正常、质地正常。 3. 附睾增大、尾部可触及结节。 4. 精液量正常，精浆a糖苷酶、肉碱明显减低或呈阴性，果糖阳性。 5. 性激素、抑制素B正常。 6. 磁共振水成像技术。 7. 经直肠B超前列腺、精囊正常。 8 . 输精管造影提示通畅 。 9. 睾丸活检或附睾穿刺检查发现精子。 撑开皮肤 分离、固定输精管 细针穿刺造影 输精管梗阻定位依据： 1. 外伤、手术病史。 2. 体检睾丸附睾正常或接近正常、质地正常，输精管可触及结节、或变细、或变粗、或缺如。 3. 精液量可正常，精浆a-糖苷酶、肉碱呈阴性，果糖阳性。 4. 性激素、抑制素B正常。 5. 经直肠B超或MRI提示前列腺、精囊囊正常。 6 . 经输精管造影提示输精管梗阻 。 7. 逆行输尿管镜检查提示输精管梗阻。 8. 睾丸活检或附睾穿刺检查发现精子（若FSH，Inhibin B正常、 睾丸附睾正常可免除活检）。