县级医疗机构如何开展临床药学工作2-打印版.pptVIP

常规点评——四排队 排名(金额) 药品名称 剂型 规格 1 脑苷肌肽注射液 注射剂 2ml:6.4mg:100ug 2 注射用丹参多酚酸盐 粉针剂 50mg 3 人血白蛋白 注射剂 50ml*20% 4 注射用兰索拉唑 粉针剂 30mg 5 注射用核糖核酸II 注射剂 100mg 2015年某医院第三季度非抗菌药物使用前5名的品种 常规点评——四排队 脑苷肌肽的适应症宽泛，但缺乏指南、循证证据，排名靠前要论证。 丹参多酚酸盐适应症为冠心病心绞痛，该药的使用有超适应症用药，排名靠前不合理。 白蛋白的使用要经过严格审批，所以排名靠前合理。 兰索拉唑相互作用较少，抑酸时间较长，在临床得到较多使用，排名靠前合理。 核糖核酸II的适应症宽泛，作为辅助用药，用量大要控制。 专项点评 抗休克治疗专项点评 低血糖治疗专项点评 低钠血症治疗专项点评 万古霉素/去甲万古霉素医嘱专项点评 化疗用药的专项点评 营养治疗专项点评 存在问题： 肠内营养现有品种不全，不同疾病使用同一类型 针对疾病类型增加5品规，分别为肠内营养混悬液（TPF-D）（糖尿病适用型）、肠内营养乳剂（TPF-T）（肿瘤适用型）、肠内营养乳剂（TPF-HE）（高能量密度型）、肠内营养乳剂（TPF）（通用型） 肠内外营养专项点评 存在问题： 成人进行营养支持前未进行营养风险筛查 对可能存在营养风险的患者，在给予营养支持前对患者进行NRS2002营养风险筛查；NRS2002评分≥3分，说明患者存在营养风险，结合临床制定营养支持计划。烧伤患者应该接受NRS2002营养风险筛查评分。 肠内外营养专项点评 存在问题： 肠外营养支持多选用单瓶输注方式而非“全合一”营养液输注 肠外营养须强调双能源供给，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白热量的30%-50%。同时应将葡萄糖、氨基酸及脂肪乳混合于同一肠外营养袋中进行输注可起到良好的节氮作用。 肠内外营养专项点评 存在问题： 营养支持配方的制定存在不合理 不同疾病患者对营养物质的需求是不同的，应针对具体患者制定个体化营养支持方案。 例如：围术期建议标准配方：热量25-30kcal/kg·d（其中30%-40%由脂肪供能）；氮量0.15-0.2g/kg·d；热氮比：120kcal：1g。 ICU….. 神经疾病…. 烧伤…. 肠内外营养专项点评 存在问题： 肠外营养液外周静脉输注时未充分考虑渗透压 外周静脉：渗透压900mOsmol/L,预计营养支持10天； 中心静脉（PVC/PICC）： 渗透压900mOsmol/L，预计营养支持 10天 肠内外营养专项点评 药物咨询 专人负责ADR的报告和监测，并纳入临床药学管理 专人 负责 临床药师 参与会诊 不良事件 监管体系 药事委员会制度保障 对药物治疗方案提出有效和适宜意见，关注患者用药的安全性，推动ADR上报工作改进 我院医务处、质控处、护理部、药剂科以及相关科室联合对疑似医疗不良反应事件进行调查分析，及时采取必要处置措施 定期对我院ADR报告和监测工作各项规章制度修订和完善，进行医院药品目录优化和重点药品监管等 药品不良反应监测 加强与临床科室密切联系合作 改进培训模式，提高培训效果 与临床药学工作结合——处方点评 与药学技术服务结合 药品不良反应监测 建立合理用药数据库 建立合理用药数据库 剂量审查规则 序号 药品 剂量审查类别 参考值 警示级别 警示内容 数据来源 正文引用 1 平消胶囊 次极量 8 适度关注 本品含马钱子、硝石等有毒药物，应慎用。不宜多服、久服。一次4-8粒，一日3次。 药品说明书 　 2 注射用乳糖酸阿奇霉素 最大次剂量 0.5 适度关注 最大次剂量0.5g 药品说明书 　 3 替加氟注射液 最大日剂量 1 适度关注 单药成人一日剂量800～1000mg或按体重一次15～20mg/kg，溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml中，一日1次静滴，总量20～40g为一疗程,最大日剂量1g 药品说明书 　 配伍审查规则 序号 药品(类)A 药品(类)B 配伍结果 警示级别 警示内容 数据来源 正文引用 1 天然维生素E（来益) 硫糖铝咀嚼片（胃溃宁） 拮抗 不推荐 可干扰本品的吸收 中国医师药师临床用药指南（2014年） 　 2 天然维生素E（来益) 雌激素类 副反应 慎用 雌激素与本品并用时，如用量大、疗程长，可诱发血栓性静脉炎 中国医师药师临床用药指南（2014年） 　 3 双唑泰泡腾片 碘化钾 沉淀 禁用 氯已定与肥皂、碘化钾等有配伍禁忌。与硼砂、碳酸氢盐、碳酸盐、氧化物、枸橼酸盐、磷酸盐和硫酸盐也有配伍禁忌 中国医师药师临床用药指南（2014年） 　 4 注射用头孢他啶 碳酸氢钠注射液,碳酸氢钠注射液(软