山东省建筑工程安施工措施备案申请表.doc

备案编号： 山东省建筑工程安全施工措施备案 申 请 表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 山 东 省 建 设 厅 制  填 表 说 明 1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构及备案机关存档各一份。 2、建设单位提供的安全施工措施备案资料 工程名称 工程地址 建筑面积 工程 造价 计划开、竣工日期 结构形式 层数 高度 建设单位 名称 项目代表 资质等级 证书编号 联系电话 勘察单位 单位名称 法人代表 资质等级 证书编号 联系电话 设计单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 联系电话 监理单位 单位名称 项目总监 资质等级 证书编号 联系电话 施工总 承包单位 单位名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 分包单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 分包单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 分包单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 建设 工程 安全 施工 措施 审查 情况 提 供 备 案 资 料 备 案 情 况 1 建设单位项目负责人及安全管理人员花名册 2 建筑施工现场周边环境安全评估表 3 建设单位确定的安全措施费用计划及费用拨付、投入使用证明 4 建设单位做出的不对施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求以及不压缩合同约定工期的承诺。 5 工程监理单位监理人员花名册及其资格证书 6 安全生产许可证 7 工程项目安全管理网络图 8 施工企业经理（法人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员花名册及其资格证书 9 特种作业人员花名册及其资格证书 10 施工企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书 11 施工组织设计（经审批） 12 危险性较大的分部分项工程专项施工方案（经审批和专家论证） 13 施工现场拟使用的施工起重机械设备及检测协议 14 起重机械拆装企业资质、人员花名册及其资格证书；起重机械搭拆合同 15 脚手架拆装企业资质、人员花名册及其资格证书；脚手架搭拆合同 16 施工现场总平面布置图 17 安全生产文明施工创优目标和计划 18 临时设施搭设方案 19 安全防护用具配置计划及有关凭证 20 意外伤害保险证明 21 施工现场安全生产事故应急救援预案 建设单位 申报 意见 （公章） 年 月 日 安监机构 审批 意见 （备案章） 年 月 日 附件2 有关表格格式 （一）建设单位项目负责人及安全管理人员花名册 序号 姓 名 性别 年龄 职务 联系电话 （二）施工企业经理（法人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员花名册 序号 姓名 性别 年龄 岗位 资格证书 编号 安全考核合格证书编号 联系电话 （三）施工单位特种作业人员花名册 序号 姓名 性别 年龄 岗位 特种作业人员 操作证书编号 联系电话 序号 姓名 性别 年龄 岗位 特种作业人员 操作证书编号 联系电话