山东省建设工程资评标专家资格申请表.doc

附件一 序号： 城市： 山东省建设工程资深评标专家 资格复审申请表 申请人姓名： 性别： 工作单位（盖章）： 职称、执业注册师： 资深评标专家证书号：□□□□□□□□□□□□ 山东省住房和城乡建设厅 制  填 表 必 读 1、本表可从网上下载， 一律用计算机打印。 2、申请人要认真填写逐项本表内容，并对所填内容真实性负责。对虚假申报者，其资格申请不予受理或延续。 3、申请人务必将工作单位、评标专业和通信联系方式填写准确。工作单位要填写全称，近三年内工作单位发生变化的，需提供新单位开具的变更证明，载明变更时间及原因并加盖单位公章；评标专业要针对自己的专业特长从《评标专业分类表》中选择对应的专业填写；各类通信联系方式要填全；健康状况从良好、一般、较差三档中选择填写。 4、所有证书复印件原则上提供扫描件。包括身份证、职称证、各类注册证和评标专家证，注册师还要提供注册师印章印鉴；职务作为资格条件的，要提供有效任职文件和单位资质证书；获得奖项的需提供获奖证书或获奖文件；兼任职务的要提供任职文件或有效证明。 5、近三年内如果从业单位、职称、执业注册师、通信方式以及评标专业有发生变化的，其字体要加黑标注。 6、提供三张2寸彩照，贴于表内指定位置，用于作证与存档。 7、证明性原件需交市招标办审核。8、本表书面（含电子版）一式两份，省市招标办各存一份。报送省招标办的必须有作证照片。省招标办咨询电话：0531  山东省建设工程资深评标专家资格复审申请表 基本情况 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 贴照片处 籍贯 最高学历 出生日期 年 月 毕业院校 身份证号 所学专业 健康状况 现从事专业 从事工程建设相关专业时间 自 年 月起共 年 申报评标专业 主专业： 第一辅专业： 第二辅专业： 工作单位 现任职务 是否在职 在职 □ 离岗 □ 退休 □ 通信地址 职 称 发证机关及证书号 发证时间 执业注册师 取得资格时间 注册单位及时间 移动电话 办公电话 住宅电话 邮政编码 电子信箱 单位网址 近三年 工作单位变化情况 时间 工作单位 担任职务 专业特长及在专业技术团体任职（兼）职情况 资深专家述职报告 评标责任心：优秀□ 良好□ 一般□ 评标公正度：优秀□ 良好□ 一般□ 专业水平在本市所处位置：拔尖□ 上游□ 一般□ 是否参加评标与工程建设经验体会交流 ：参加□ 不参加□ 交流内容或题目是： 述职报告说明：报告资深评标任职期内工程评标、工程建设和专业能力提升情况，自我评价在评标责任心、公正度、专业技术能力的档次。本页不够可附页。三、近三年内代表性评标项目 序号 工程名称及地点 工程规模 评标内容 评标时间 是否担任评标委员会主任 投资额 （万元） 建筑 面积（M2） 层数或 跨度 说明：1、评标内容指设计、施工、监理、设备材料采购等； 2、如以招标人评标代表身份参加的评标应在备注栏内注明“评标代表”字样。 四、近三年内代表性工程建设项目 序号 工程名称 工程规模建设阶段 建设时间 项目职务 获得省部级及其以上 获奖情况： 说明：、工程规模：面积层数跨度等； 、建设阶段：项目管理、招标、勘察设计、监理、建施工造价等； 、项目职务：甲方—项目负责人、技术负责人、一般技术人员 乙方—项目负责人、技术负责人、一般技术人员； 所在单位意见 领导签字： （单位