培训课件--小儿慢性咳嗽的诊治.ppt

5．胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)：胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40％～65％，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。必威体育精装版研究发现49例慢性咳嗽儿童中仅有4例GER(8.2％)，而赵顺英等研究结果显示：50例慢性咳嗽中只有1例为GER，因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因 胃食管反流性咳嗽 系由于食管下括约肌松弛，胃内容物经食管返流吸入气管所引起的疾病。大量吸入可造成肺吸入综合征、吸入性肺炎、肺脓肿等。长期反复吸入可造成复发性吸入性肺炎、肺纤维化和阻塞性细支气管炎。而微量吸入则可造成慢性咽炎或气管-支气管炎，或仅表现为慢性持续性咳嗽。典型的GERD除引起慢性咳嗽外，在成人、年长儿常伴有剑突下或胸骨后烧灼感、咽喉不适、胃酸返流、口苦、甚至咯出食物。而在婴幼儿则缺乏这种主诉。 发病机制 △（1）食管远端的酸刺激引起食管-气管、支气管咳嗽反射； （2）食管内容物吸入喉或气管、支气管。 Irwin利用双通道24h食管PH导管，分别把电极置于食管近端及远端，研究发现咳嗽与食管返流同时发生于远端食管为28%，近端食管为6%，并观察到咳嗽与远端食管酸返流有关。食管镜检查可见有远端食管炎损害的证据，因此推断酸刺激损伤远端食管粘膜感受器导致迷走神经介导的反射性咳嗽。 发病机制 亦有一些研究，即食管内滴入利多卡因，可通过作用下端食管感受器而抑制咳嗽通道，当向食管内滴入抗胆碱能药（如羟异丙阿托品）时对咳嗽没有影响，但吸入羟异丙阿托品时，作用于气管支气管传出支，则抑制了咳嗽。以上均证明迷走神经介导了食管、气管咳嗽反射。 此外，微量胃食管返流物吸入呼吸道，亦可刺激呼吸道迷走神经引起支气管痉挛，可能也是食管返流诱发慢性咳嗽的一种机制。微量吸入常引致咽喉炎，无或伴有支气管炎症，有时以咳嗽、声嘶为主诉。 诊断 △24小时食道PH值检测（OPHM）是最敏感的诊断方法。 监测指标： ①食管远端PH值＜4的检出次数； ②返流持续时间≥5min的检出次数； ③最长返流持续时间； ④总PH值＜4的时间占总监测时间的百分比。综合评分＞11.9诊断为病理性食道返流。 GERC的临床特征和诊断线索有： (1)阵发性咳嗽，大多出现在饮食后，有时剧咳，夜间多； (2)部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等； (3)婴儿除引起咳嗽外，拒食、易激惹、烦躁、喂养困难，还可致窒息（喉痉挛引起的呼吸道梗阻，临床表现为青紫及苍白）、心动过缓和背部呈弓形（腹内压偏高） ； (4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。  △ 治疗 长期目标是减低返流发生频率和持续时间，降低胃液酸度，缓解和消除咳嗽。 一般措施： ⑴保持适合的体位，卧位抬高枕位，以减少返流 ⑵调整饮食结构，稠厚的婴儿饮食，忌食增加胃酸分泌的食物（酸性饮料、高脂肪食物、甜食、巧克力等），睡前2小时避免进食； ⑶为减少胃内容物，可采用少量多餐（60-90分钟），饮食液量适少。 药物治疗： ⑴首选质子泵抑制剂，如奥美拉唑或兰索拉唑（Lansoprozol），作用于胃壁细胞质子泵，阻断胃酸分泌，有极强的抑制酸作用和提高咳嗽阈值; ⑵H2受体拮抗剂（H2RAS），如雷尼替丁（ranitidine），法莫替丁（famotidine），抑制基础胃酸分泌； ⑶可加用胃肠动力药，如多潘立酮（吗叮啉，domperidone)，以增加食道下括约肌张力，促进蠕动，加速胃排空； ⑷胃粘膜保护剂，如氢氧化铝等。药物治疗应维持8周以上或更长 6．先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders)： 主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘(始于生后，伴奶后呛咳、呼吸困难，甚至窒息)、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。Gormley研究报道：75％的气管软化儿童(仅次于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。 7．心因性咳嗽(psychogenic cough) ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断； 心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有： (1)年长儿多见； (2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失； (3)常伴有焦虑症状； (4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 8．其他病因： (1)异物吸入(foreign body asp