2012年放射质控检标准和评审方法 100分.doc

2012年放射质控检查标准和评审方法 100分 扣分 分 ， 得分 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 1、科室组织管理和人员准入要求 （10分） 3 放射科常规X线、CT、MR、DSA实行统一管理 查任命书，排班表 各自独立扣3分，有轮转计划但未实施扣2分 5 从事CT、MRI人员及DSA技师应经上岗培训 三甲医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本，三乙医院CT、MRI上岗证医技各4本，DSA技师上岗证2本 缺1人扣1分。 2 从事放射诊断和介入治疗应有执业医师资格 查相应证书 1人不符合扣1分 2、科室规章制度 （35分） 5 建立综合读片及疑难病例讨论制度，每周不少于3次 查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可以合并，允许电子文挡） 未开展，无记录扣5分，不完整扣1~3分 5 建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度 查记录（允许电子文挡） 未开展，无记录扣5分，不完整扣1~2分 5 建立机器操作规程，并上墙。无X线自动摄影的，设有曝光条件表。 现场查看 缺1项扣1分 5 建立放射科各室管理制度 查制度建立情况 缺1项扣1分 5 建立资料存档保管制度 查20份连续X线片、CT、MRI片 缺1份片子扣1分（如为数字化存档，资料完整的不扣分，资料不能调阅扣3分） 5 建立放射科各级人员岗位职责 查资料 缺1项扣1分 5 建立辐射防护管理制度；X线检查过程中无关人员不得进入机房，确需陪同，应采取预防辐射措施。X线机房符合辐射防护要求。配备必要的辐射防护用品。工作人员和患者的辐射防护符合辐射防护规定 实地查看 未建立制度扣5分，辐射防护措施未落实扣3分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 3、放射 质量 （30） 10 诊断报告质量 按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求 1份不符合扣1分 10 按省质控中心放射科室内技术质控要求，技术质控每周一次 按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求 未开展扣6分，每缺一次扣1分 2 参加放射质控活动 查省、市放射质控中心记录 不参加质控活动缺一次扣1分 2 放射诊断与手术、病理或出院随访符合率：三甲≥94%，三乙≥92% 查记录 每下降1%扣1分 2 影像质量：X线片优良率≥80%，CR、DR≥90%；CT、MRI符合CT、MRI质量要求 查X线片、CT、MR各20份， 按照X线摄片质量分级标准每下降2%扣1分；CT、MRI不符合质量要求，每1份扣1分 4 建立导管室管理制度，未设置介入病房的，应有术前会诊、术后随访制度。每年开展各种介入治疗三甲医院不少于300例，三乙医院不少于200例 查资料 未建立相应管理制度扣1分，人员不符合资格扣 2分，开展介入治疗数量不达标扣1-3分 4、信息化建设和医疗安全 （25） 5 科室信息化建设： 建立RIS、PACS 实地查看 有完整PACS并与HIS连接不扣分；仅有放射科PACS扣1分；部分PACS扣2分。仅有RIS扣3分。无PACS和RIS扣5分 3 信息安全：信息化资料完整；诊断报告修改设置权限，报告修改后可查阅原报告信息 实地查看 随机调阅图像，不能查看扣2分， 未设置权限扣1分 3 建立放射科危重病抢救应急预案 查资料 无预案扣3分 5 CT室、X线造影室配备急救药品和急救用品，包括：氧气、吸引器，注射器，肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、多巴胺、非那根、阿托品等。 实地查看 无急救药品和急救用品扣5分；急救药品和急救用品不完整扣1-4分，有过期药品扣3分 6 对比剂过敏反应的处理能力 实地考核医务人员3名 回答要点不完整酌情扣1-5分 3 使用对比剂前要签署知情同意书 查记录 未签署知情同意书扣3分 影像科工作制度 影像科各项检查与治疗必须由临床科室医生按规定认真填写申请单，办理登记手续后方可见检查和治疗，常规检查当日完成，特殊检查先预约后检查。 特殊检查应由负责医师及技师详细了解病史，告知病人携带临床资料，做好检查前的有关准备工作。 危重患者或进行有危险性的检查时，应由临床医生监护。 急诊病人半小时出报告，平诊病人当天出报告，疑难病例需经病例讨论后再出报告，但不可超过三天。 所有影像资料均由专人负责，并进行计算机管理，严格执行借阅手续。 每天早晨集体阅片，由