《病历书写基本规范》培训讲稿(2015.12).pptVIP

7、辅助检查记录缺陷: （1）未标注检查时间； （2）辅助检查结果抄录错误。 要求：记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称 8、初步诊断缺陷: （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。 要求：初步诊断必须全面，合理，避免遗漏，诊断疾病名称规范，主次排列有序；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。 9、签名缺陷: （1）不能及时进行手写签名； （2）签名的格式不统一。 要求 ： 打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。教学医院应有带教老师冠签名 10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。 首次病程记录存在问题 1、书写时间与入院时间一致或早于入院时间。不符合实际。 2、诊断依据缺乏或不充分。 如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。 3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。 如“头颅CT可鉴别”等。 4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。 5、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。 要求： （1）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成； （2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版； （3）鉴别诊断至少2个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见。 （4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。 （5）如属于计算机打印应及时进行手写签名。 日常病程记录存在问题 1、首次上级医师查房记录缺陷。 （1）首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。 （2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。 （3）首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如“同意目前诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊断明确”等。 （4）上级医师查房记录中，上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降压”、“适当脱水”、“控制血压”、“适量给预激素”等 （5）上级医师查房不够，主治医师查房每周至少2次，副主任医师每周至少1次 要求： 1、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成；要写明查房医师的姓名和专业技术职务 2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；要有补充的病史和体征 3、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施； 4、上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。 5、格式要统一规范。如： 今日随***主治（副主任医师或主任医师医师）查房，患者自觉************，查体**********，既往史，辅检结果。***查房后，考虑诊断为******* 诊断依据1、*********；2********；3*********，应与*****相鉴别，并提出具体意见（明确排除或需做哪些检查予以鉴诊，并要在以后予以实施），治疗上应给予*************等。 2、日常病程记录缺陷: （1）病程记录不能按照要求及时书写。（病危随时记录，至少每天一次；病重至少每2天一次，病情稳定后至少每3天一次。原则上有医嘱就要有记录；特别是有重要医嘱时必须有记录） （2）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。 （3）检查结果异常无分析、处理意见。如血脂异常，尿常规异常，审功能异常，但未进行分析和处理； （4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？什么时间缓解的？ (5）病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没有抢救记录。（单项否决） （6）查房医师不书写全名。 要求： 1、必须按照要求的时限及时书写病程记录； 2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见； 3、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意见； 4、病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人员单独签名。 5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。