安全监督审查书与交工资料.docVIP

附件2 编 号： 签发日期： 建设工程施工许可安全条件 审 查 书 工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 内蒙古自治区建筑安全监督总站制 填 写 说 明 建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列资料： 一、施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存）； 二、施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存）； 三、工程概况（工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、 层数、总高度等）； 四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书； 五、建设工程施工合同（审核原件、复印件留存）； 六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划（复印件）； 七、施工现场平面布置图及临时设施方案; 八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证件、证书（审核原件、复印件留存）； 九、专职安全管理人员施工单位委派书（审核原件、复印件留存）； 十、监理人员执业资格证（审核原件、复印件留存）； 十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、监 督机构各一份。所提供资料统一用A4纸装订成册。 工程相关单位主要管理人员一览表 工程名称 工程造价 工程地址 建筑面积 结构/层数 建设单位 单位名称 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 勘察单位 单位名称 资质等级 项目负责人 执业资格 证号 联系电话 设计单位 单位名称 资质等级 项目负责人 执业资格 证号 联系电话 监理单位 单位名称 资质等级 法定代表人 联系电话 项目总监 执业资格 证号 联系电话 专业监理 执业资格 证号 专业监理 执业资格 证号 专业监理 执业资格 证号 施 工 总 承 包 单 位 单位名称 资质等级 安全生产 许可证号 有效期限 法定代表人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 企业安全 机构负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 施 工 总 承 包 单 位 项目负责人 安全考核 合格证号 有效期限 资格等级 联系电话 项目安全 负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 项目技术 负责人 职称证号 联系电话 施工员 岗位证号 联系电话 机械管理员 是否有公司任命书 联系电话 施 工 专 业 承 包 单 位 单位名称 资质等级 安全生产 许可证号 有效期限 承包项目 法定代表人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 企业安全 机构负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 项目负责人 安全考核 合格证号 有效期限 资格等级 联系电话 项目安全 负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 项目技术 负责人 职称证号 联系电话 建设单位项目安全生产保证体系 监理单位项目部安全生产保证体系 施工总承包单位项目部安全生产保证体系 施工专业承包单位项目部安全生产保证体系 施工现场文明施工情况 名称 设置情况 名称 设置情况 名称 设置情况 封闭围挡 两栏一报 淋浴室 大门、标志 场地硬化 娱乐室 门卫室 办公用房 医务室 五牌一图 工人宿舍 厕所 安全标志 食堂 垃圾站 车辆冲洗 茶炉室 节能采暖设施 施工现场主要设备机具配备计划 机具设备名称 数量（台） 型号规格 备注 自有设备 租赁设备 塔式起重机 人货两用施工 升降机 货用施工 升降机 高处作业吊篮 附着式 升降脚手架 施工现场特种作业人员持证上岗情况 工 种 姓 名 证书编号 发证机关 发证时间 年审情况