免疫抑制患者感染的治疗概要.ppt

2-2肺CT：双肺间质增多紊乱，肺野内间大量斑片状及条索状高密度影 2-3肺CT：TMPCO治疗1月后复查，双肺间质病变明显改善。 PCP-诊断方法: 病原体检查 标本： 痰液：痰液检查方便安全而且无损伤，易于被病人接受，但除了继发艾滋病外，病人很少产生痰液，而且检出率低仅30% 支气管肺泡灌洗液（BALF）和经支气管肺活检：此方法敏感率较高，可达79～98% 经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检 染色方法： 六胺银染色法：为检查包囊的最好方法，该方法的缺点是操作复杂且费时 姬姆萨染色：该方法简单，敏感性也较低，检测痰液标本的敏感性为67%，特异性100% 免疫荧光法 敏感性高，缺点是存在假阳性 PCP—治疗 病原治疗 复方新诺明（SMZ—TMP）：首选药物。剂量TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg分4次口服，疗程2～3周 喷他脒：剂量每天3～4mg/kg，一般在1～2小时内缓慢静点，每日一次，疗程10～21天 克林霉素—伯氨喹：剂量前者为600～900mg口服或静注，6～8小时一次；后者为15～30mg，每日一次口服，3周为一疗程 卡泊芬净：70mg 第一天，50mg/日 PCP—治疗 肾上腺皮质激素： 指征: 中重度PCP病人PaO2＜70～80mmHg或肺泡—动脉血氧分压差＞35mmHg; 使用时机: 抗PCP治疗开始同时或72小时内; 剂量: 强的松40mg bid 口服5天, 改20mg bid 口服5天, 改20mg qd口服至抗PCP结束 真菌感染 重要医学酵母菌分类 条件致病酵母菌 念珠菌属 非念珠菌属 白念珠菌 非白念珠菌 隐球菌属 毛孢子菌属 克柔念珠菌 光滑念珠菌 其它念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌 酵母属 红酵母属 酵母属 红酵母属 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 镰孢菌属 赛多孢菌 接合菌（毛霉、根霉、根毛霉） 70%~80% 深部真菌感染的病原 –条件致病真菌 侵袭性真菌病主要高危因素 多部位念珠菌定植 长时间激素治疗 多器官功能衰竭 COPD 血液恶性肿瘤患者 广谱抗生素的使用 外科手术 糖尿病 中心静脉插管 Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:205–16 曲霉感染的高危因素 曲霉/念珠菌感染的高危因素 念珠菌感染的高危因素 严重粒细胞缺乏 免疫功能低下的患者 移植患者 入住ICU 多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用 外科手术 糖尿病 中心静脉插管 严重粒细胞缺乏 免疫功能低下的患者 移植患者 入住ICU 不同部位真菌感染流行病学存在差别 以念珠菌最为常见，念珠菌属已经成为美国院内血流感染第4位致病菌，检出率达到9%，念珠菌血流感染死亡率高达39.2% 隐球菌最为多见，隐球菌病CNS受累的发病率可达67-84% 侵袭性念珠菌病累及CNS的发病率临床差异较大，在3-64%之间 中国1998-2007年16个中心474例确诊肺真菌病回顾性调查：曲霉菌占到37.9%，念珠菌占到34.2%，隐球菌占到15.6% 以念珠菌最为多见，院内获得性念珠菌尿＞10-15%，ICUs患者念珠菌尿发生率为19-44% 一项多中心、回顾性研究所确诊的院内真菌性腹膜炎，检出真菌均为念珠菌，白念占64% 侵袭性真菌病的分层诊断 拟 诊 临床诊断 确 诊 宿主因素 临床特征 真 菌 学 组 织 学 侵袭性曲霉菌感染常见感染部位 (n=595) 骨髓移植患者念珠菌和曲霉菌感染发病率 骨髓移植患者的念珠菌感染发病率为10-25%* 不同基础疾患下侵袭性曲霉病的发病率**： 基础疾患 发病率范围 (%) 异基因造血干细胞移植 4-9 自体造血干细胞移植 0.5-6 肺 ± 心脏移植 19-26 肝移植 1.5-10 肾移植 0.5-10 *Rossetti, F.,et al.Fungal liver infection in marro