全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡概要.ppt

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全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡概要

全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡 蚌埠三院 黄明 高明杰 王皓宇 手术目的 解除疼痛 恢复力线 恢复功能 决定全膝关节置换效果的因素 截骨的基本要求 屈伸等间隙 矫正畸形——恢复力线 为什么要恢复力线? 解剖基础 软组织平衡 屈伸间隙相等 最小截骨厚度 最薄胫骨垫片 先截哪部分? 股骨? 扩大工作窗 可以清晰显示胫骨后部截骨 髓内定位准确 胫骨? 胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端及后髁截骨量,减少再次截骨可能,节省时间 股骨髁截骨:髓内定位 股骨髁截骨:髓内定位 股骨髁截骨:远端截骨量 一般为11mm。 如有屈曲挛缩,开始即可多截1~2mm,但不能过多,过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝10o~30o)。 靠后髁 贴皮质 调旋转 勿多截 如选小号,前方截骨量固定,后髁多截骨,屈曲间隙增大。屈膝状态下,膝关节不稳; 如选大号,则后方截骨量减少,致屈曲间隙变小,屈膝受限。 股骨髁截骨:后参照截骨 可将钻孔滑板微调向上,以增加后方、减少前方截骨量,这样屈曲间隙加大。可能需作软组织松解,以平衡屈/伸间隙。 模具垂直杆选择大一号,但换上的截骨模具为小一号。这样前后方均适当多截。然后放置小一号髁假体。 两种技术的选用不是一成不变的。应根据患者关节端和假体的尺寸以及软组织张力情况作出综合选择。 胫骨近端截骨:髓外定向 胫骨假体前方的旋转对线大约为胫骨粗隆内侧缘至中内1/3线,而非以往所认为的一律以胫骨结节中内1/3线为准。 另外,应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别,如内翻畸形也可以按Matsui等的方式分为三组,轻度膝内翻患者的胫骨假体旋转定位大约以胫骨粗隆内侧缘为准,重度的则参照胫骨粗隆中内1/3线,而中度的则可以该区间的中线为标志。 关于胫骨平台的后倾问题:正常情况下胫骨平台的骨性表面有后倾,一般为7o~ 10o。 但在半月板存在的情况下,胫骨平台整体上无后倾。 胫骨近端截骨:截骨量 胫骨近端截骨量一般8~10 mm 多截> 10 mm 膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高 薄垫片——膝关节不稳 厚垫片——假体-骨界面早期松动 少截<8mm 膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力 关节软组织——膝关节屈伸受限 胫骨截骨与胫骨的机械轴垂直。由于生理状态下胫骨平台有3o 的内翻,因此一般情况下(内翻膝和轻度的外翻膝)胫骨近端外侧的截骨量要多于内侧。 具体的截骨量应参照术前计划。 以缺损较少的一侧为准 避免过量截骨 骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补 大多数内侧缺损 胫骨近端截骨:髓内定位 进入骨髓腔的平台中心点略前内,约居髁间嵴中心 X线片上画出胫骨中心轴 如中心轴偏移较多,说明胫骨有弯曲,不宜髓内定位 截骨后屈伸间隙不等的处理 股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙, 即涉及到伸膝间隙和屈曲间隙的平衡问题。 基本原则 胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。 股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙 股骨远端截骨量影响伸直间隙 股骨后髁截骨量影响屈曲间隙 1、伸膝和屈膝间隙都小 临床表现: 屈/伸活动均受限制,两侧软组织张力大。 原因—————及—————处理: 截骨量 胫骨截骨量少—————————加大截骨量 股骨远端截骨量少———————加大截骨量 股骨后髁截骨量少———————加大截骨量 软组织挛缩—————————松解 临床表现: 膝关节屈曲受限,伸直位不稳。 原因—————及—————处理: 截骨量 股骨远端截骨量多—————股骨远端加垫片或植骨 股骨后髁截骨量少————加大截骨量(选较小假体) 软组织挛缩——————松解(PCL、后关节囊) 股骨髁后方骨赘————切除骨赘 临床表现: 伸膝受限(屈曲挛缩) 原因—————及—————处理: 截骨量 股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨 软组织挛缩—————————松解(PCL、后关节囊) 股骨髁后方骨赘———————切除骨赘 临床表现: 屈、伸膝关节运动好、稳定性 原因—————及—————处理: 各部位截骨量适宜 没有软组织挛缩 不需要任何的调整。 最理想状态 临床表现 伸膝松弛,甚至过伸 原因—————及—————处理: 截骨量 股骨远端截骨量多————————股骨远端加垫片或植骨 临床表现: 欠伸(屈曲挛缩),屈膝时不稳。 原因—————及—————处理: 截骨量 股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨 股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加垫片,选大一号的股骨假体 临床表现: 伸膝时稳定,屈膝时不稳,韧带松弛;伸膝时适当大小的塑料盘,屈膝位易于拉出。 一侧加力另侧掀开征不超过3mm,可不必处理 原因—————及—————处理: 截骨量 股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加垫片,选大一号的股骨假体 临床表现: 膝关节屈、伸位均不稳定。 原因—————及—————

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