职业卫生档案范例.doc

用人单位职业卫生档案 单位名称： （公章） 负 责 人： 建档日期： 辽宁省安全生产监督管理局 制 目 录 1. 用人单位基本情况 2. 职业卫生管理制度和操作规程 3. 工作场所职业病危害因素分布情况 4. 职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录 5. 工作场所职业病危害因素日常监测、检测、评价报告及相关 记录 6. 职业病防护用品基本信息及相关记录 7. 职业卫生培训资料 8. 职业病危害事故报告与应急处置记录 9. 职业健康监护情况 10.建设项目职业卫生“三同时”相关材料 11.职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执 或者批复文件 12.其他有关职业卫生管理的资料或者文件 一、用人单位基本情况 单位名称 法定代表人 经济类型 行 业 地 址 邮政编码 电 话 传 真 主要产品 年 产 量 职工总人数 男职工数 女职工数 生产工人数 男工人数 女工人数 是否有外委工程 □有 □无 外委工序名称 外委单位名称 外委单位联系人 外委单位联系电话 职业病危害基本情况 接触职业病危害总人数 男工人数 女工人数 企业成立 至今职业病 总人数 现存职业病病人数 职业卫生管理机构情况 职业卫生管理机构名称 专职人数 兼职人数 负责人姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话 注：上述用人单位基本情况发生变化时应及时更新，并向安全生产监管局重新申报。 填表人： 审核人： 日期： 年 月 日 附外委合同书及外委单位相关资料。 二、职业卫生管理制度和操作规程 序号 制度名称 实施日期 页数 备注 1 职业病危害防治责任制度 2 职业病危害警示与告知制度 3 职业病危害项目申报制度 4 职业病防治宣传教育培训制度 5 职业病防护设施维护检修制度 6 职业病防护用品管理制度 7 职业病危害监测及评价管理制度 8 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 9 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 10 职业病危害事故处置与报告制度 11 职业病危害应急救援与管理制度 12 岗位职业卫生操作规程 13 职业病防治工作自检自查制度 14 法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度 填表人： 审核人： 附各项管理制度及规程原文件。 三、工作场所职业病危害因素分布情况 序号 主要职业病 危害因素名称 分布车间 分布岗位 接触人数 填表人： 审核人： 日期： 年 月 日 四、职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录 一、职业病防护设施基本信息 序号 职业病防护设施名称 设置部位 性能参数 台（套）数 二、应急救援设施基本信息 序号 应急救援设施名称 设置部位 性能参数 台（套）数 填表人： 审核人： 日期： 年 月 日 附职业病防护设施及应急救援设施使用、维护、检修与更换等记录。 五、工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录 一、职业病危害因素日常监测结果（用人单位自行监测） 序号 监测时间 监测地点/岗位 职业病危害 因素名称 监测结果 结果判定 二、职业病危害因素检测报告（委托职业卫生技术服务机构开展） 序号 检测报告名称 编制机构名称 检测报告编号 委托检测点 归档日期