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肌钙蛋白升高临床实践意义专家共识发布
肌钙蛋白升高临床实践意义专家共识发布? 11月12日《美国心脏病学会杂志》(J?Am?Coll?Cardiol)在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”(以下简称“共 识”),以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。该共识是由美国心脏病学会基金会(ACCF)与其他学会共同发布的。 临床医师首先应了解何时(及为什么)要进行(或不进行)肌钙蛋白检测。许多情况下会出现肌钙蛋白升高(图),共识为临床医师提供了解读肌钙蛋白检测结 果的框架,对临床常见肌钙蛋白应用问题予以解答(表)。对诊断/search.asp?keyword=%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB心肌梗死(心梗)所要求的心肌肌钙蛋白水平,共识参考了新近发布的第3版《/search.asp?keyword=%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB心肌梗死全球统一 定义》。共识强调需了解的最重要一点是,肌钙蛋白升高提示可能发生心肌坏死而其自身对病因无提示作用。医师应尽量明确肌钙蛋白升高的原因,其在许多情况下 可提示预后,有时亦可指导治疗。随着检测手段日趋敏感,了解患者临床情况对决定是否行肌钙蛋白检测变得更加重要,综合考虑实验室检查结果与临床表现对诊断 来讲很必要。 ■专家观点 结合临床解读肌钙蛋白检测结果,须辨清心肌损伤病因 上海交通大学附属胸科医院?方唯一?李若谷 该共识除对肌钙蛋白检查进行简要分析外,更重要的是,列举了临床中除心肌缺血外能引起肌钙蛋白升高的各类原因。 血清肌钙蛋白水平变化对于诊断心肌坏死和鉴别心肌缺血十分重要,其意义越来越受到各国专家的重视。2012年8月公布的《/search.asp?keyword=%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB心肌梗死全球统一定义》最重 要的就是强调血清肌钙蛋白水平的作用,将其作为诊断和鉴别诊断心梗的首要标准。?目前,我国一些基层医院由于条件有限,缺乏有效的检测心肌损伤标志物的方 法;同时,由于各临床中心采用的检测技术不同,其检测结果仍可能存在较大差异。肌钙蛋白的敏感性、准确性及参考值都存在较大不同。而指南所推荐的高敏肌钙 蛋白检测较传统方法敏感度和特异度更高。因此,我认为如果能在我国各中心普及指南推荐的高敏肌钙蛋白检测方法、统一检测标准,对于快速识别心肌损伤将有重 要临床意义,利于ACS的早期诊断和早期治疗,降低病死率,改善远期预后。 此外,随着技术发展,肌钙蛋白检测技术将越来越敏感,研究者会发现越来越多导致肌钙蛋白轻度升高的疾病。因此我认为,对临床上合并心肌缺血临床表现的 患者,出现肌钙蛋白升高时应当首先考虑缺血性肌钙蛋白升高,但对无缺血症状但伴肌钙蛋白升高者,应更全面地考虑病因,是否存在非缺血原因的肌钙蛋白升高。 随着肌钙蛋白检测技术及研究进展,肌钙蛋白升高提示心肌缺血的观念应被修正。 关于缺血性肌钙蛋白升高,该共识中主要分为ACS相关和非ACS相关两大类。前者主要包括不稳定心绞痛、NSTEMI及急性STEMI患者,在这类患 者中,肌钙蛋白升高较肌酸激酶(CK-MB)升高对预后具有更大的预测意义。同时在治疗策略选择上,早期应用低分子量肝素或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮 抗剂对肌钙蛋白升高者获益更大(GUSTO?Ⅳ研究)。亦有荟萃分析指出,对肌钙蛋白升高者,早期介入干预也有良好获益。而非缺血性肌钙蛋白升高主要归于 2012年重新定义的第二类心梗,即由于耗氧量增加或供氧不足造成的心肌缺血,其造成肌钙蛋白升高的根本原因也是源于心肌缺血。因此共识指出,单纯依据肌 钙蛋白升高而不结合临床表现无法明确是否为ACS相关的缺血原因。 对非缺血性肌钙蛋白升高的原因,共识主要提及心力衰竭、肺栓塞、慢性肾功能不全、脓毒症及部分化学毒性相关心脏损伤。在这类疾病中,虽然肌钙蛋白升高并不具有类似其在缺血性疾病中的特异性,但对多数疾病预后都有关键作用,常预示不良转归。 就此总结,肌钙蛋白升高虽然对诊断心梗有重要参考意义,但其本质是心肌坏死造成的结果,而临床中导致心肌坏死的病因纷繁复杂。因此我认为,对肌钙蛋白升高的患者,应结合具体临床情况做出正确诊断。 心梗等多个因素致肌钙蛋白升高 解放军总医院生化科?田亚平 为促进心血管疾病临床诊治标准化,30余年前国际心脏学会联盟(ISFC)和世界卫生组织(WHO)发布了有里程碑意义的联合报告,将病史、心电图和 血清酶学变化结合,明确了缺血性心脏疾病定义与诊断标准,并对急性心梗的诊断标准达成共识。但由于心电图的不确定性和心肌酶的非特异性影响了该标准的正确 执行与推广应用。 自20世纪90年代起,心脏特异生物标志物肌钙蛋白被发现,并逐步在临床推广,由于其高度的心脏特异性,在方法学稳定、无实验
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