脓毒症诊疗常规.doc

脓毒症 一、概述 脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一, 也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS) 的重要原因。由于脓毒症来势凶猛, 病情进展迅速, 病死率高。,包括：全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome SIRS) 、脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克。全身炎性反应综合征( SIRS)是指感染合并全身炎症反应。严重脓毒症是指脓毒症合并脓毒症诱导的器官功能障碍或组织低灌注。组织低灌注是指收缩压 90 mmHg或平均动脉压 70 mm Hg或收缩压下降 40 mmHg,或在缺乏其他低灌注原因下按年龄下降 2个标准差。脓毒性休克是指在充分液体复苏后仍表现低灌注。脓毒症引起的组织低灌注的临床表现包括脓毒性休克、乳酸增高或少尿。[1] 二、临床表现 （一）身性炎症的反应表现1.寒战，高热，或低热，起病急发展快；2.神智淡漠或烦躁，昏迷；3.心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难；4肝脾大；休克G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。 90 mmHg或平均动脉压 70 mm Hg或收缩压下降 40 mmHg，脉压mm Hg30 mm Hg， 4.脉搏细速。 5.尿量减少 25mL /h。 6.腹胀(肠鸣音消失) （一）（炎症反应指标） 1.白细胞计数 12 ×109 / L 或 4 ×109 / L ,或不成熟白细胞 0. 01。 2.C反应蛋白标准值+2标准差。 3.前降钙素 标准值+2标准差。[2] （二）血气分析 PH值 及Po2 下降、而Pco2升高，血乳酸升高。 （三）肾功能 肌酐增加≥015 mg/dL。 （四）肝功能 高胆红素血症(总胆红素 4 mg/dL或70 mmol/L)，血清转氨酶增高。 （五）凝血功能异常 1.凝血异常(国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60秒)血小板减少(10万/mm2);4 L/min～8L/min。 （七）中心静脉压(CVP)： 反映回心血量与右心室射血功能，对决定输液的量和质有重要作用。CVP正常值6 cmH2o～12cmH2o。监测中心静脉压CVP 8mmHg～12mmHg为6小时复苏目标之一。 （八）病原菌检查 为确定病原菌，抗菌治疗治疗前应进行及时正确的病原菌检查。 1.涂片：对痰液，脑脊液，脓液等标本进行涂片检查。可发现病原菌。 2.培养：（1）血培养：怀疑血源性感染，至少抽两次血培养，一次经皮，一次经血管内导管。（2）痰培养。（3）大小便培养。 四、诊断标准： 根据2001年脓毒症国际共识会议。（华盛顿）【3】 （一）感染 　 已证实或疑似的感染,同时包括下列某些征象： 1.一般状况（1）发热(中心体温 3813 ℃)；（2）低体温(中心体温 3610 ℃)；（3）心率 90次/分或超过同年龄正常心率的2倍标准差。（4）呼吸急促( 30次/min)。（5）出现精神状态改变。（5）明显水肿或液体正平衡 20 mL /kg,持续24 h以上（6）高血糖(无糖尿病史患者,血糖大于110 mg/dL或717 mmol/L)。 （二） 炎症反应 1.白细胞增多(WBC 12 ×109 /L)，白细胞减少(WBC 4 ×109 /L)，白细胞计数正常,但未成熟白细胞比例 10%。 　 2.C反应蛋白超过正常值标准差2倍。 3.前降钙素超过正常值标准差2倍。 （三）血流动力学状况 　 1.动脉压降低(收缩压 90 mm Hg,平均动脉压 70 mm Hg,或成人收缩压下降超过40 mm Hg或低于同年龄组2倍标准差)。 　 2.混合静脉血氧饱和度 70%。 3.心排指数 315 L·min - 1 ·m - 2 （四）器官功能状况 　 1.低氧血症( PaO2 /FiO2 300 mm Hg)。 　 2.急性少尿(尿量 0.5 mL·kg- 1 ·h - 1 ,至少2 h) 　 3.肌酐增加≥015 mg/dL。 　 4.凝血功能障碍( INR 115或APTT 60 s) 　 5.腹胀(无肠鸣音) 　 6.血小板减少(血小板计数 100 ×109 /L)。 7.高胆红素血症(总胆红素 4 mg/dL或70 mmol/L)。 （五）组织灌注状况 　 1.高乳酸血症(血乳酸 3 mmol/L)。 2.毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑。 五、鉴别诊断： 1.心源性休克：往往发生于心肌收缩力极度降低，如急性心肌梗死、心肌炎、心肌病及各种心脏病的终晚期，或心室射血障碍如肺梗塞、主动脉瓣口或肺动脉口狭窄、急性二尖瓣关闭不全、急性室间膈穿孔，或心室充盈障碍如急性心包压塞等。临床表现为血压下降，神志改变，皮肤湿冷或紫绀，