脑梗死血糖调控.docx

在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病危险因素预防与控制论坛II上，暨南大学附属第一医院的徐安定教授就“卒中患者的血糖管理策略”做了精彩报告。一、卒中患者血糖管理的必要性我国卒中患者合并糖代谢异常的比例非常高，来自ACROSS-CHINA研究的数据显示，正常糖耐量（NGT）仅占1/3左右，也就是有2/3的病人都可能有糖耐量受损或本身就合并有糖尿病或糖尿病前期。这个比例是非常高的，如果不对病人进行筛查，可能就会漏掉很多糖代谢异常的患者。我们都知道，高血糖能够加重脑梗死的发展，这一观点在过去几十年都已得到了验证。高血糖患者可以使整个血管再通受损，也可以使侧枝循环的再灌注下降，同样会增大梗死体积。很多动物实验研究和临床试验的观察性研究都告诉我们高血糖患者能够加重梗死预后。卒中后出现持续高血糖，梗死灶体积会显著增大，这是一项涉及25例患者的研究结论。该研究对患者72h血糖值、MRI梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析，旨在评估卒中后持续性高血糖与梗死灶体积增大和不良临床结局的关系。结果显示，血糖越高的病人梗死体积越大，卒中预后也越差。高血糖不仅能影响患者的功能预后，它也是卒中复发的独立危险因素。对于每个缺血性卒中患者来讲，我们有两个任务，第一是尽可能的保证他们的生命减少残疾，第二就是防止卒中复发。糖尿病能降低卒中患者的生存率，如果没有其他有效的干预措施，也会引起冠心病的风险、卒中风险及肾脏风险，甚至会引发微血管改变，这些都是我们特别要关注的。在卒中后患者中间，糖耐量的受损是一个很常见的现象。2013年的一篇综述回顾了所有的动物实验和临床试验的一些数据，提出卒中后糖耐量受损常见，而降糖药物的使用能够改善预后。然而大部分的证据是从动物实验和小规模的临床研究中所得到的，目前还缺乏针对卒中后糖耐量受损病人进行前瞻性、干预性研究所获得的结果。这是一种趋势，所以它提出糖耐量受损可作为一种缺血性卒中患者的新治疗目标，当然这一观点还需要更多的临床研究支持。二、卒中急性期的血糖管理原则在目前卒中急性期血糖升高的原因中间，卒中急性期的高血糖可分为两种，一种是既往存在高血糖，应激时恶化；另一种是既往血糖正常，卒中急性期高血糖为应激所致。在所有缺血性卒中发生后，不管什么原因导致的血糖升高，很多的临床研究告诉我们，这种高血糖对于我们是不利的。指南如何看待卒中急性期的高血糖？美国急性缺血性脑卒中早期管理指南2013：☆ 急性缺血性卒中患者中高血糖很常见。超过40%的急性缺血性卒中患者出现高血糖。☆ 糖尿病患者更易出现高血糖。☆ 急性缺血性卒中患者中高血糖部分归因于非空腹状态和应激。卒中急性期的高血糖是否可用于诊断糖尿病？中国2型糖尿病防治指南2010版明确指出，就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此时的血糖值诊断为糖尿病，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。因此，不能依据卒中急性期的高血糖诊断糖尿病。如果患者卒中急性期随机血糖超过10mmol/L，应该接受胰岛素治疗；如果小于10 mmol/L应定期检测血糖。下图为卒中患者血糖筛查流程图，应该等缺血性卒中脑梗死稳定之后再去做这个筛查，确定这个病人到底有无糖代谢异常，是不是有糖尿病。OGTT有助于筛查卒中急性期血糖异常，但最好是在发病后14天和3个月分别进行OGTT检查。有研究显示，高血糖患者预后差，但把高血糖控制之后并不带来临床预后的改善。也有些小规模的研究看到，降低血糖能够带来功能预后的改善，但得不到大规模临床研究的证实。2012年发表在《Stroke》杂志上的一项研究显示，卒中患者胰岛素强化治疗较常规胰岛素治疗无获益。强化降糖治疗显著降低卒中患者的血糖，但增加梗死体积。死亡风险没有太大差异，10%VS15.6%，但当样本量大的时候，这个差异是很大的。所以在真正的降糖中间还缺乏大规模的随机对照试验。需要强调的是，虽然高血糖对脑梗死的危害非常明确，但低血糖对脑梗死的危害更大，因此对卒中急性期患者应行常规化血糖监测。我们都知道，几乎所有的低血糖都由医源性所导致的，应用降糖药过多、过猛、过快，这些都是我们需要注意的。因此，美国指南建议卒中患者将血糖控制在140-180mg/dl之间。美国急性缺血性脑卒中早期管理指南2013：☆ 证据显示卒中患者入院24小时持续高血糖与预后不良相关，因而，急性缺血性卒中患者将血糖控制在140-180mg/dl是合理的，还应密切监测以预防低血糖（IIa；C）；☆ 皮下胰岛素注射可使卒中急性期血糖安全下降并维持在180mg/dl以下而无需过多使用医疗资源；在有些医院，能安全的使用静脉输注胰岛素并使血糖大大低于200mg/dl。三、卒中恢复期的血糖管理原则☆ 控糖目标个体化，避免低血糖；☆ 全面控制高血糖；☆ 多重危险因素