培训课件--耐多药结核病的预防和治疗.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * WHO美国CDC MDR 221例 XDR 53例 （HIV+44例） 52例死亡，平均死亡时间25天 欧洲某些地区（2007） 15%的MDR-TB为XDR-TB 南非（2006，Lancet） HIV(＋)/XDR-TB爆发流行 死亡率 98% 存活期 16天 XDR-TB的出现反映了感染控制的失败 XDR-TB的出现敲响了“加强基础TB和HIV的治疗” 和“预防、控制、治疗MDR－TB”的警钟 耐药结核菌的产生原因 结核菌本身因素： 一, 结核杆菌的固有耐药性 牛分枝杆菌 耐PZA 非洲结核分枝杆菌 耐TB1 结核分枝杆菌复合群 对大环内酯类 β-内酰胺类耐药 β-内酰胺酶 23S rRNA甲基转移酶 （erm 37) 二, 结核杆菌的自然突变 三, 获得性耐药性 由于治疗方案不合理， 少数自然耐药突变株 →优势菌群 四, 持留菌 对药物欠敏感， 是复发的根源； 五, 结核杆菌的特殊基因型 东南亚流行的北京基因型（北京株） 临床治疗处理方面的因素 化疗原则“早期、联合、规律、全程、适量” 一, 单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗 二, 化疗方案不合理 原发INH耐药高频率地区 空洞性肺结核 HRZ方案 原发HR耐药高频率区 空洞性肺结核 HRZE(S)方案 初治方案不含R及/或Z 三, 用药剂量不足或不规则治疗 血峰值/MIC ↓ 组织峰值/MIC ↓ 四, 疗程不足或中断治疗 B菌群、C菌群的存活导致治疗失败或复发 五, 选用药物顺序不当 六、服药方法不当 浓度依赖型： 顿服 进食 影响吸收 奶制品 影响FQs吸收（Ca） 葡萄糖、乳糖 INH欠稳定 进食 有利于CLA、PAS吸收 制酸药 胃PH↑ 影响吸收 策略与管理方面的因素 DOTS、DOTS-Plus策略贯彻不力 培训不力 对患者的解释、说理不足 药物保管欠妥善 药物质量问题 MDR-TB治疗模式 标准化治疗 标准化治疗后个体化治疗 经验性治疗后个体化治疗 MDR-TB标准化治疗 是指根据代表性DST资料而制定的方案。便于操作，方案简单统一，便于培训，不当治疗较少发生，对高水平实验室依赖少 MDR-TB经验性治疗 是根据既往用药史及代表性DST资料制定,个人DST结果等待中 个体化治疗 是根据既往用药史及个人DST结果制定 个体化治疗需要有高水平、高质量的实验室进行二线药物的DST；其优点是可根据个人的DST结果进行治疗，避免接受已耐药的药物而发生的毒副反应。 抗结核药物分类（WHO,2008） 分类 药物名称 第一类 一线口服药 HREZ RFB (Rfb) 第二类 注射药 KM AK CPM SM 第三类 FQs Lfx Mfx Ofx 第四类 二线口服药 Eth 乙硫异烟胺 Pth 丙硫异烟胺Cs Trd特立齐酮 PAS 第五类 疗效或作用不肯定 Cfz 氯苯吩嗪 Lzd 利奈唑氨 Amx/Clv Tb1 CLA Ipm INH(高剂量） MDR-TB方案基本原则（1） 基于患者既往用药史 须考虑到该地区一、二线药物耐药情况 至少含4种肯定或基本肯定的