培训课件--耐药结核病诊疗进展.ppt

利福类 利福布丁 亲脂性、透过细胞壁和干扰DNA生物合成的能力优于RFP 血浆半衰期明显长于RFP， 增加与细菌接触时间 氨基糖苷类抗生素 卡那霉素 阿米卡星 卷曲霉素 氟喹诺酮类 最有效的氟喹诺酮类药物强度顺序： 莫西沙星=加替沙星〉左氧氟沙星〉氧氟沙星 不再建议用环丙沙星治疗敏感或耐药结核病 乙硫异烟胺、丙硫异烟胺：价廉，但与异烟肼有部分交叉耐药性 对氨基水杨酸：肠溶剂耐受性好，与其他药物无交叉耐药 第4组药物的“药物加量”：从低剂量开始，在2周内加够剂量 ?-内酰胺类抗生素+?-内酰胺酶抑制剂 分枝杆菌分泌β-内酰胺酶 抑制β-内酰胺类抗生素的抗菌活性 ?-内酰胺类抗生素+?-内酰胺酶抑制剂稳定性好，不能被?-内酰胺酶水解 发挥针对分枝杆菌的抑菌作用 与EMB,OFLX联合应用时，能增强它们的抗菌活性 新大环内酯类 有良好的药代动力学特征，肾脏排泄，不能透过血脑屏障。 与E,AK有协同作用，联合应用获较好疗效。 抗分支杆菌活性以克拉霉素最强。 机理 作用于结核菌核糖体50s亚基 抑制移位酶活性 阻碍肽链延长和蛋白质的合成 发挥抑菌作用 利奈唑胺 合成噁唑烷酮类抗菌药物，对分枝杆菌有良好抗菌作用，与其他抗结核药无交叉耐药性 治疗剂量600mg~1200mg/d,疗程3~18月 肝肾毒性小，不良反应为可逆性中性粒细胞减少及外周神经炎 与细菌70s核糖体启动复合物结合 在翻译的早期阶段抑制细菌蛋白质合成。 增敏药物 乙胺丁醇与二甲基亚砜 机理 增进了药物对MDR-MT的破壁作用 增强INH、RFP、SM对胞内生长的MDR-MT的杀菌活性 氯丙嗪和甲硫达嗪 设计MDR-TB的治疗方案步骤 使用有效或基本有效的一线药物 根据药敏结果和治疗史加用一种注射剂 根据药敏结果和治疗史加用一种氟喹诺酮类药物 根据至少需要4种可能有效药物的原则来增加第4种药物，药敏试验不是选择标准 如果未在前4组药物中未选择到可能有效的药物，征询专家意见后使用第5组药物，至少选用2种。药敏试验不是选择标准 耐多药结核病的常用治疗策略 标准化治疗 标准化治疗，继而个体化治疗 经验性治疗，继而为个体化治疗 标准化方案治疗设计举例 某规划对Ⅱ类治疗失败患者采取标准化Ⅳ类治疗方案：Z-Km-Ofx-Eto-Cs。这些患者40%为XDR-TB。规划难以开展氟喹诺酮类药物和注射剂的药敏试验，希望针对Ⅳ类治疗失败患者设计一个标准化的“解救”方案。 答案：如果XDR-TB比例高，最好采用ＸＤＲ－ＴＢ的治疗方案：Ｃｍ－Ｍｆｘ－ＰＡＳ－２～３种第５组药物＋／－Ｃｓ 个体化治疗方案设计举例 １名Ⅰ类和Ⅱ类治疗失败的病人，药敏结果显示对Ｈ－Ｒ－Ｓ耐药，ＤＳＴ后患者已经进行了３个月的ＨＲＥ治疗，但对包括Ｅ－Ｋｍ－Ｃｍ－Ｏｆｘ在内的其他所有药物敏感，对Ｚ的耐药情况不清楚。应选用何种治疗方案？ 患者已进行了２个疗程含Ｅ和Ｚ的治疗，且相当于单用Ｅ治疗了３个月，因此不论ＤＳＴ如何，选用这些药物都应慎重，不能作为核心药物。注射剂的选择取决于该地区的耐药情况，但患者从未用过Ｋｍ，Ｋｍ价廉且ＤＳＴ提示敏感，故该药物可作为首选。 方案可采用：Ｋｍ－Ｏｆｘ－Ｐｔｏ－Ｄ。 ＸＤＲ患者的处理指南 使用可能有效的第１组药物 使用敏感注射剂，考虑延长用药时间（１２月，如果可能的话全程） 使用新一代喹诺酮类药物如莫西沙星 使用以前方案中没有广泛使用的第４种药物，或可能有效的药物 从第５组药物中选择２种或更多 如果对低浓度异烟肼耐药，考虑使用大剂量异烟肼治疗 如果病变局限，考虑外科手术辅助治疗 确保强有力的感染控制措施的实施 治疗ＨＩＶ感染 提供综合检测和全程依从性支持 外科治疗 指针：痰涂片持续阳性 　　　　对多种药物耐药 　　　　肺部病变局限 外科处理方法：切除局部或全肺 时机：术前化疗２月，术后持续１２～２４月化疗 激素治疗 指针：严重呼吸困难、结脑、结核性心包炎、合并ＣＯＰＤ 用法：强的松开始１ｍｇ／ｋｇ，长期使用逐渐减量到１０ｍｇ／周；合并ＣＯＰＤ者，强的松使用１～２周，开始剂量１ｍｇ／ｋｇ，逐渐减少到５～１０ｍｇ／天。 营养支持 加强营养支持，改善营养不良。 在维生素缺乏地区，要补充维生素（尤其是维生素Ａ）和矿物质，且与服用氟喹诺酮类药物时间错开。 谢谢！ 耐多药结核病诊疗进展 四川大学华西医院呼吸内科 陈雪融 定义 1 耐多药结核菌(MDR-MT, Multidrug  Resistant Mycobaterium Tuberculosis) 至少同时耐异烟肼(INH)和利福平 (RFP)。  定义 2 耐多药结核病(MDR-TB, Multidrug ResistantTuberculosis ) 指致病菌为耐多药结