培训课件--邹悦耐药肺结核.ppt

* * * * * * 如何理解 * * 第2、3条更加详细，重视休克和多脏衰。 Company Logo 核心药物的定义 核心药物 杀菌作用 对TB菌 敏感 或宿主 从未使 用过 具有非完全性双向交叉耐药的同组杀菌药物中的一种出现 耐药、另一种表现为部 分敏感（低浓度耐药、 高浓度敏感）时， 不能被视为核 心药物。 例如利福平耐药时 使用利福喷汀或利福 布汀，卡那霉素或丁胺 卡那霉素耐药时使用卷曲霉素(Cm)。 仅具单向交叉耐药的链霉素与卡那霉素/丁胺卡那霉素、链霉素与卷曲霉素，即便是前者耐药，只要后者是完全敏感仍可以被视为核心药物。 Company Logo ONE TWO THREE 有效药物 有效药物的定义 抑菌作用 药物对TB菌敏感，或低浓度耐药高浓度敏感 从未使用或累计使用时间不超过6个月 具有杀菌作用的抗结核药物，敏感试验结果提示对TB菌只是部分敏感。 Company Logo 疗效尚不确切药物的选用原则 当有效药物的数量仍显不足时，疗效不确切药物可增加至2个以上。疗效不确切药物使用的前题有二点：一是核心药物和有效药物缺乏，不足以组成有效的化疗方案；二是患者从未使用过。 WHO指南如果需要使用第5组药物，考虑到对其疗效了解有限，建议至少使用该组中的2种药物。 Company Logo 耐多药治疗全程应直接面视督导下服（DOT），每次服药后均在治疗卡上标记； 注射剂（氨基糖苷类或卷曲霉素）至少使用6个月，且培养阴转后使用至少4个月。 治疗疗程应为培养阴转后至少18个月。具有广泛肺部病变的“慢性患者”推荐的治疗时间延长培养阴转后至24个月。 Company Logo 痰菌阴转定义为：连续2次痰涂片和培养阴性，间隔至少30天。两种细菌学方法（涂片和培养）用于对患者全疗程监测。首次得到涂片和培养阴性结果的标本收集时间作为痰菌阴转的时间（该日期用于确定初期治疗的疗程）。 结核病治疗：国家规划指南（1）推荐按照结核病诊断分类制定治疗方案，诊断分类如下： Ⅰ类：新发涂阳患者；伴广泛实质病变的新发涂阴肺结核（PTB）；并发严重HIV感染或肺外结核的严重类型； Ⅱ类：既往已经治疗的涂阳肺结核：复发；中断后治疗；治疗失败； Ⅲ类：新发涂阴肺结核（Ⅰ类以外的）和非严重类型的肺外结核； Ⅳ类：慢性患者（督导复治后仍旧涂阳）及耐多药结核病。 Company Logo 治疗过程中应该密切监测痰涂片和培养。WHO指南建议阴转（阴转定义为：连续两次间隔30天以上的痰涂片和培养阴性）前每月检查痰涂片和培 养。阴转后细菌学监测的最小间隔是每月一次痰涂片和每季度一次痰培养如果规划有足够的能力，应选择更频繁的痰培养检查次数，在痰菌阴转后每1～2月一次。 Company Logo 药敏结果的判读及对临床指导用药的意义 Company Logo 药敏试验准确度（在最佳条件下操作）因药物而不同：一线抗结核药物中，利福平和异烟肼的准确度最高，而链霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺的可靠性和重复性相对较低。 二线抗结核药物的药敏试验更为复杂：在不同的实验室条件下进行检测，发现氨基糖苷类、多肽类和氟喹诺酮类药物显示了较好的可靠性和可重复性，而其它二线药物药敏试验的可重复性和可靠性的数据十分有限，还无法确定甚至还没有相应的检测方法。 Company Logo 并不建议对于第4组药物（乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、PAS）和第5组药物（氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林-克拉维酸、氨硫脲、克拉霉素、亚胺培南）常规开展药敏试验， 因为不能保证试验的可靠性和重复性。 应根据具有高度重复性和可靠性（来自质量可靠实验室）的药敏试验结果指导治疗。某些一线抗结核药物和大多数二线抗结核药物 DST的可靠性及临床价值仍未确定。药敏试 验不能100％预测药物有效或无效。如乙胺丁醇、链霉素和 第4、5组药物的药敏试验不具有高度的重复性和可靠性，本指南特别提醒不要根据这些药物的药敏试验结果制定个体化治疗方案。 Company Logo 提醒根据乙胺丁醇、吡嗪酰胺和第4、5组中的药物DST结果设计个体化治疗方案时要慎重。这些药物DST的可靠性和重复性尚有争议。 设计个体化治疗方案时应根据既往治疗史以及异烟肼、利福平、二线注射剂和氟喹诺酮类药物的DST。 鉴于大多数DST需要数个月时间才得到结果，建议获得DST结果前根据患者的治疗史、接触史制定经验性治疗方案。等待DST结果期间对患者采用经验性方案治疗，可避免病情加重以及疾病的传播。 Company Logo 但也有例外，如果实验室采用快速耐药检测方法，1－2周就能得到DST结果，即可等DST结果得到后再进行治疗。此外，慢性病例既往多采用二线抗结核药物治疗很长时间，只要患者临