培训课件--内科学第版肠结核和结核性腹膜炎.ppt

鉴别诊断---慢性腹痛 克罗恩病 腹痛多位于右下腹或脐周，间歇性发作，轻者为隐痛，突发性腹痛，常误诊为急腹症 大部分有腹泻，大便多无脓血及粘液，肛周或直肠周围 脓肿、瘘管较常见，可有发热、出血及营养缺乏 常并发关节炎、结节性红斑、炎症性眼病等肠外表现， X线或结肠镜检查可见肠腔节段性狭窄，粘膜呈铺路石样改变，纵行溃疡及裂沟 组织病理有非干酪样肉芽肿为本病的重要诊断依据 治疗 治疗关键 及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症 治疗 抗结核化学药物治疗 早期、适量、联合、规则、全程 疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长 治疗 对症治疗 如有大量腹水，可适当放腹水， 有粘连，可用a-糜蛋白酶 纠正电解质水酸碱平衡紊乱 肾上腺皮质激素的应用 血型播散、全身中毒症状严重，多发浆膜腔积液者，可短期应用肾上腺皮质激素 强的松30mg/d，注意同时应用抗结核药物 治疗 手术治疗 适应症 并发完全肠梗阻或不完全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者 急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者 抗结核治疗和加强营养不能闭合的肠瘘 本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时 预防 早期诊断与早治疗肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核有助于预防本病 ? 预后 渗出型预后好 粘连型预后次之 干酪型预后较差 严重肺结核粟粒性结核合并脑膜炎者预后差 女性输卵管结核可引起不孕 谢 谢 临床表现---腹部触诊 腹部柔韧感 是结核性腹膜炎的常见体征，系腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症而增厚、腹壁张力增加、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉。 腹部压痛 一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎 临床表现---腹胀、腹水 少量或中等量多见，体征查到移动性浊音，腹水量在500ml以上 患者有腹胀感，伴有腹部膨隆，可由结核毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱引起 临床表现---腹部肿块 多见于黏连型或干酪型，常位于脐周 肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小 临床表现---其他 腹泻 性质 粪便多呈糊样（3-4次/日） 原因 腹膜炎所致的肠功能紊乱有关 与伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘有关 有时腹泻及便秘交替 临床表现 并发症 肠梗阻（常见） 多见于粘连型 肠瘘 多见于干酪型 肠穿孔 多见于干酪型 腹腔脓肿 实验室和其他检查 血象、红细胞沉降率与结核菌素试验 白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主 病程长或病变活动者，可有轻度至中度贫血 病变活动时血沉增快 结核菌素试验或T-SPOT实验强阳性有助本病诊断 腹水检查 草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性 细胞数增高，白细胞超过500 ×106/L 以淋巴细胞为主或单核细胞为主 腹水腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎，ADA2升高有一定特异性 腹水结核分枝杆菌培养阳性率低 腹水细胞学检查排除癌性腹水 实验室和其他检查 实验室和其他检查 腹部影像学检查 超声、CT和MRI可发现增厚的腹膜、腹水、包块及瘘管 X线平片可见散在钙化影，系肠系膜钙化 胃肠X线钡餐可见肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块 实验室及其他检查 腹腔镜 对诊断有确诊价值，适用于游离腹水 窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，活组织检查病理可确诊 广泛粘连者禁用腹腔镜检查 诊断和鉴别诊断 有下列情况要考虑本病 中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据 长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感 腹水为渗出液、以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA（尤其是ADA2）明显升高 X