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基层法律服务工作者执业证年度注册登记表 注册机关： 注册年度： 注册申请人姓名 执业证号 申 请 人 情 况 性 别 年龄 民 族 政治面貌 文化程度 专 业 健康状况 身份证号 居所地址 执业机构 电 话 邮编 何时执业 执业方式 专职/兼职 参加培训情况 在本所年度考核结果 家 上年度注册结果 申 请 人 年 度 执 业 情 况 担任常年法律顾问 件 见证 件 诉讼代理 民事诉讼代理 件 解答法律咨询证 人次 经济诉讼代理 件 代写法律事务文书 份 行政诉讼代理 件 提供法律援助 件 非诉讼法律事务代理 件 其他业务 件 主持调解纠纷 件 协助开展基层 司法行政工作 工作日 协助办理公证 件 年度业务收费总额 元 申请人年度奖惩情况 受过何种奖励 事由 受过何种行政处罚 事由 爱过何种所内处分 事由 申 请 人 有 无 右 列 情 形 1.违反执业纪律或有关管理规定正在接受司法行政机关或本所查处（事由） 2.有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机关立案查处（事由） 3.采用弄虚作假手段企图骗取通过年度注册　 4.因患病或其他原因已连续停止执业6个月（事由） 5.其他需说明的情况 注册申请人个人年度工作总结 注册申请人（签名）：　　　　　　　　　年　　月　　日 基层法律服押所对申请人年度鉴定意见 主任(签名)：　　　　　　鉴定机构（章）　　　年　月　日 县 级 司 法 局 审 查 意 见 负责人：　　审查机关（章）　　　年　　月　　　日 地 级 司 法 局 审 查 意 见 负责人：　　审查机关（章）　　　年　　月　　　日 注 册 机 关 审 核 意 见 负责人：　　审查机关（章）　　　年　　月　　　日 年 度 注 册 结 果 （注：如暂缓注册请注明原因和整改要求　经办人： 备 注 说 明 　　此表填报一式三份。申请人经审核被准予年度注册后，此表并入申请人原执业登记档案，分别存登记（注册）机关、地级司法局和申请人所在地县级局。 基层法律服务工作者执业注销登记表 登记机关： 登记年度： 执业注销人情况 姓名 执业证号 性别 出生日期 民族 政治面貌 文化 程度 资格证号 身份证号 户籍所在地 居所地址 原执业情况 执业机构 执业人数 主任 地 址 电话 邮编 何时执业 执业方式 专职/兼职 执业期间何时受过何种奖励处罚或所内处分 执业注销登记事项 执业注销原因 本人意见 执业注销人（签名）： 年 月 日 原执业机构意见 主任（签名） （所章） 年 月 日 是否收缴执业证 收缴单位 县级司法局审查意见 　　　　　　　负责人：　　　　　审查机关（章）　　　年　 月　 日 地级司法局审查意见 　　　 负责人：　　　　　审查机关（章）　　　年 　月　 日 登记机关核准意见 　　 负责人：　　　　　登记机关（章）　　 年　 月 　日 登记机关核准执业注销批件文号 签发日期 备注 说明 此表填报一式三份。经登记机关核准执业注销的，此表作为执业注销人原执业登记档案附件，分别存登记机关、地级司法局和执业注销人所在地县级司法局。 基层法律服务所年度检查登记表 注册机关： 注册年度： 申请年检机构名称 执业证号 机构情况 设立日期 设置区域 组织形式 执业场所 地址 电话 邮编 有无业务接待站（点） 地址 变更情况 变更项目 变更原因 是否办理变更登记 登记日期 奖惩情况 本所受过何种奖励 奖励事由 本所受过何种处罚 处罚事由 本所是否正被查处 查处事由 本所上年度年检结果 执业人员情况 执业人数 专职　　人/兼职　　人 比上年度增减　　人 人员资料 姓名 性别 年龄 学历 执业证号 专职/兼职 年度考核