2015事故树分析法.pptVIP

* 事故调查是企业安全文化的重要组成部分，其根本目的是通过确定造成事故的关键因素，制订有效的预防事故再次发生的措施，从而达到事故分享。许多根本原因来自于我们的运作系统，而且不易被发现。 前言 * why-tree 法简介 why-tree 事故分析法是确定事故关键因素的重要分析方法之一，其程序如下：首先通过事故发生的表象观察，然后查找引起事故的直接原因，查找的范围包括：物理因素、人的因素和运作系统的因素，通过连续重复问为什么？列出相关因素，并最终找到根本原因。 * 2006年初塔里木油田发生了一起许多偶然因素集中出现、概率非常低（塔里木油田十几年未发生过）的恶性事故。即：塔中823井下钻关井时，闸板总成将同尺寸的钻具挤变形；同时操作人员违章操作上提钻具，导致钻具断落井内，造成该井报废，给国家造成巨大的损失。今天，用why-tree 法分析塔中823井这一事故发生的关键因素，与各位共同分享，避免类似事故再次发生。 * 论文内容 * 塔中823井2005年12月30日井喷抢险压井成功后，进行下步作业，起出井下试油管柱，下桥塞封井，并成立了由钻井、试油井控和泥浆等五人组成的现场工作小组。 1、最初的反应和报告 * 图1 井口装备示意图 1月10日9:30开始下7″机桥管柱,20:10现场工作小组召集井上相关技术、管理人员安排完下步工作，准备撤离井场回塔中基地，得知钻具提断落井。于是，现场工作小组的成员都下车转入事故现场调查工作，征得主管领导同意后，现场工作小组立刻转变为事故调查小组。现场井口装备示意图。 由于调查人员处于事故现场，其事实很快得到确认：2006年1月10日20:00下机桥作业至井深1442.97米。当时甲乙方领导均在监督房开生产会，为防止封井器结冰难以开关，甲方要求活动半封闸板。会后，井队工程师上钻台通知正在操作刹把的副司钻停止下机桥作业，然后该井队工程师到远控房关闭半封闸板。关闭半封后，该井队工程师与勘探公司技术科主管井控的副科长、平台副经理在钻台下观察半封闸板的关闭情况。为进一步确认闸板是否关到位，公司技术科副科长派井队工程师拿手电筒到井口观察。正当他拿了手电筒上到钻台上时，只听到一声响，钻具离开吊卡，向上弹起30多公分，证实钻具已经被提断了。经确认，是司钻在防喷器未打开的情况下未经工程师同意就擅自指挥副司钻上提钻具致使钻具被提断，落鱼长：1439.91m 。 2、现场调查确认事故发生经过 * 3、确认现场事故引起的关键因素 1）why tree法事故关键因素分析图 * 小钻具，大通径防喷器 闸板设计缺陷 厂家原因 未执行标准 井控机构未对新型号产品做试验、检测 按设计执行 硫化氢氢脆 闸板总成夹扁钻具 钻具疲劳损伤 断口扁、成半弧状 关防喷器后上提钻具 断钻具事故 规定流于形式 未出现类似事故 缺少相关规定，乱指挥 未严格要求，人员技能差 技术、操作人员未配合好，管理混乱 未执行塔里木关井程序 未执行规定轻视标准 未装防提装置 井口不正 未校正 未规定 有规定，未执行规定 2）事故关键因素分析 操作方面的原因（上图右边分支） * 井队司钻在未接到任何指令的情况下擅自指挥，在关闭半封闸板防喷器的情况下上提钻具，导致3 1/2″钻杆断。 井队管理不善，井控意识淡漠，未严格执行关井操作程序，乱岗操作。当时正处于下钻阶段，应由班组按“四七”动作操作关井。而井队技术干部自己实施关井，加上与主、副操作人员信号传递不明确，造成误操作。 抢险完后，井队未及时联接防提断装置。防提断装置的功能是：在关井状态下，司钻操作的主气路气源被切断，无法上提钻具，预防误操作。 设计方面的缺陷：闸板总成导向块内侧有一尖棱凸出、井口安装不正和井控装备配套设计方面的原因（防喷器通径与钻具尺寸相差太大），这三方面的原因共同作用导致钻具被挤扁。 设备方面的原因（上图左边分支） 根据断口形貌证据判断 断钻具后，通过对上半部断口形貌的分析，认为关闭半封闸板时，3 1/2″钻杆先被挤扁，然后上提被拉断。 3）观察现象及证据推断 * 现场重复试验证据： 根据钻具断口位置和断口形貌特征，为了检验闸板防喷器，井队重新下入一根3 1/2″短钻杆进行试验，结果3 1/2″短钻杆又被挤扁，钻杆已经被严重挤扁变形破裂，裂口长116mm, 钻具两边各被挤出一个缺20mm×14mm。 现场挤扁模拟证据 通过将可疑3 1/2″闸板总成换下后，将被夹扁的钻杆与之相拟合，证实压痕与导向块 的形状相吻合。 井控欠平衡中心试验架试验证据 2月13日，井控