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肝 硬 化 贵阳医学院内科教研室消化内科 肝硬化Cirrhosis of Liver 定 义 Definition 分 类 Classification 发病机理 Pathogenesis 临床表现 Clinical Feature 并 发 症 Complication 辅助检查 Supplementary examination 诊 断 Diagnosis 鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治 疗 Treatment 预 后 Prognosis 2．慢性酒精中毒：长期大量（乙醇80g达10年）， 主要为乙醇及乙醛的毒性作用，引起酒精性肝炎→肝硬化。 3、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）： 肥胖↑→NASH的发病率逐渐↑。 20%的 NASH可发展为肝硬化。 70%不明原因的肝硬化可能由NASH引起。 4．胆汁郁积：肝内或肝外淤胆，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞→引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。 5．肝静脉回流障碍：慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari)等 肝细胞长期淤血缺氧，坏死增生。 8．免疫紊乱：自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。 9、血吸虫病：虫卵沉积在汇管区，引起结缔组织增生，形成纤维化→窦前性门脉高压。 10．原因不明(隐原性肝硬化):约5~10%, 部分可能与非酒精性脂肪性肝炎有关。 病理 1、大体形态 2、组织结构 3、结节形态，肝硬化可分为3型。 （1）小结节性肝硬化 （2）大结节性肝硬化 （3）大小结节性肝硬化 组织学改变： 发病机理 肝硬化的演变过程包括以下4个方面： 1、广泛的肝细胞变性坏死 2、再生结节形成 3、假小叶形成 4、肝脏血循环障碍 肝脏纤维组织形成和降解保持平衡 肝星状细胞 Kuuffer细胞、肝细胞 肝纤维化时胶原： Ⅰ~Ⅲ型胶原、Ⅳ、Ⅴ型胶原 细胞外基质：蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸等。 失代偿期 全身表现 消化道症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱 垂体-性腺轴 垂体-肾上腺皮质轴 门脉高压症 （1）脾大 （2）侧枝循环的建立和开放 当门静脉压力200H20时，消化道和脾回心血液经肝脏受阻，导致门静脉和腔静脉之间建立门-体侧枝循环。 A，食道和胃底静脉曲张 B，腹壁静脉曲张 C，痔静脉扩张 D，其他部位：肝与膈，脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉 临床表现 门脉高压 腹水时肝硬化最突出的表现 腹水 A、门静脉压力增高 B、低蛋白血症 C、淋巴液生成增多 D、继发性醛固酮增多 E、抗利尿激素增多 F、有效循环血量不足 肾交感神经活动增强，前列腺素、心纳素、激肽释放酶-激肽活性降低 腹水检查 （1）一般为漏出液 （2）并发自发性腹膜炎介于漏出液与渗出液之间 （3）白细胞增多，常在500 106/L，其中多形核白细胞大于250×10/L （4）结核性腹膜炎以淋巴细胞为主。 （5）血性腹水高度怀疑癌变 （6）自发性腹膜炎时细菌培养阳性 临床表现：失代偿期 肝触诊： 五、并 发 症： ◆上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生 表现：呕血、黑便， 可致失血性休克、 肝性脑病， 死亡率高 原因：食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer 消化道出血原因： 糜烂性胃炎 食管静脉曲张 球部溃疡 并 发 症： ◆ 肝性脑病 （ Hepatic Encephalopathy ) ： 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 ◆ 感染 ： 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减 并 发 症： ◆ 原发性肝癌 ↑ 电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。 并 发 症： 肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症 肝肺综合征： 严重肝病 肺血管扩张 低氧血症 低氧血症 呼吸困难 三联征 门静脉血栓形成 剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加 六、实验室检查 肝功能试验 （1）血清胆红素：重症者血清胆红素增高。 (2）血清转氨酶： ALT AST (3)白蛋白降低、球蛋白增高 (4）凝血酶原时间 ECM PIIIP HA LN 增