心律失常的急诊处理-华中科技大学同济医学院附属同济医院-杨光田导论.ppt

心律失常的急诊处理 杨光田 华中科技大学同济医学院附属同济医院 按照心率快慢分为: 快速性心律失常 缓慢性心律失常 快速性心律失常 指心室率100次/分的心律失常 临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。 快速性心律失常处理程序 Atrial flutter PSVT Torsade de pointes, TDP 快速性心律失常的急诊处理原则和程序 对病情的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 快速性心律失常的急诊处理原则和程序 若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断 快速性心律失常的急诊处理原则和程序 房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时 治疗：控制室率-洋地黄, β-阻滞剂,钙通道 阻滞剂 转复-电复律,胺碘酮 抗凝-华法林,阿司匹林 快速性心律失常的急诊处理原则和程序 窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：病史,临床表现,12导心电图 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，腺苷,异搏定,心律平,直流电复律,食道心房起搏 快速性心律失常的急诊处理原则和程序 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为室速，按室速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速） 稳定的单形或多形室速处理程序 快速性心律失常的急诊处理原则和程序 血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 静脉应用索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复 快速性心律失常的急诊处理原则和程序 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可转变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类） 快速性心律失常的急诊处理原则和程序 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、β-阻滞剂 急诊治疗的目标 治疗的目标 终止发作 预防发作 终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复 关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、利多卡因和镁剂 如果试用一种药物无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 关于终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室