心衰合并心律失常的治疗导论.ppt

心衰(HF)合并心律失常治疗 苏州大学附属一院 蒋文平 2007年5月 HF合并房颤的治疗(AF) 1. AF发生率随心功不全加重而增加 (Khand AU et al: Eur Heart J 2000:21:614-632) 2. AF者HF发生率 (Wang JJ et al : Circulartion 2003:107:2920-5) 3. HF者AF发生率 (Wang TJ et al: Circulation 2003:107:2920-5) 4. HF诱发AF机制 (1) HF心房Ito↓、SACS↑ ERP缩短 (2) HF心房扩大，易化子波折返 (3) HF心房肌纤维化，造成非均质传导 5. AF诱发HF (1) 心率加快，心室充盈不足、EF↓ (2) 心房失去收缩功能，A－V不协调，心室充盈↓，EF ↓ (3) HR↑，心室扩大(心速心肌病)、EF ↓ (4) HR↑，胞内钙调节障碍 Rynadine受体 下调，胞内钙↑，诱发AF和CHF SERCa2a酶 6. CHF+AF 治疗方向 HF+AF，AF组死亡率高于窦性组 但AF控制节律并未降低死亡率 (Corley SO et al:Circulation 2004:109:1509-1513) 7. CHF合并 AF是否要复律、维持窦律治疗？ (1) AFFIRM、RACE试验证明，CHF+AF给与复律和维持 窦律治疗，未见总体死亡率降低 (2) AL-khatib SM等人在1000例CHF＋AF分析中，HF节律控制 死亡率反高于室率控制(Am heart J 2005:645-649) (3) 但维持窦律者(Sotalol AM)生活质量优于AF者 (Singh. BN etal:N Engl J Med 2005:352:1861-1871) 因此CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议 8. 为何CHF+AF者，不显出复律和维持窦律的优势？ (1)CHF者对AAD敏感，易显出负性肌力作用和促心律失常作用 (2)HF房颤者难以用AAD维持窦律，时有AF复发，达不到维持 窦律效果 (Wyse DG etal:N. Engl J Mde 2002:347:1825-1833) (3)AAD维持窦律的优点被AAD的失效和毒性反应所抵消 因此CHF＋AF者维持窦律治疗未能显出总体死亡率降低 9. CHF合并AF治疗 (1) CHF发生AF是迟早的问题，重症HF合并AF占50％以上 CHF要维持窦律是困难的，可供选择的药物很少 (2) CHF合并AF控制室率容易做到 控制室率与维持窦律在远期预后上相似 (3) CHF合并AF治疗 控制室率＋抗凝治疗是常用治疗方式 维持窦律(也需抗凝)需个体化选择 10. CHF+AF控制室率 (1) 选用Carvedilol、Metoprolol、Bisoprolol (2) BBs用于CHF+AF，二者都可得益 (3) BBs应用方法，服从CHF中应用 (4) 地高辛可与BBs合用，有协同作用 单用地高辛效果不理想 (5) 心脏手术后、HF初发AF，静注胺碘酮控制室率， 安全、有效 11. AVN消融控制AF室率 (1) CHF者窦律不能维持，室率不能控制 (2) AVN消融＋RV起搏，心功能优于AF+快速室率 心功能恶化占7％ (Vanderhayden M etal: Pacing Clin. Electrophysiol 1997:20:2422-2428 ) (3) CHF+AF， RV起搏，双心室起搏都能得益，但EF45% 者双心室起搏得益大(Doshi RN et al: J Cardiovas Electrophysiol 2005: 16:1160-1165) 12. CHF+AF维持窦律指征 (1) AF首次发作 (2) 阵发性AF有症状者，室率难以控制 (3) 窦房结功能良好，能应用AM者 13. CHF维持窦律治疗 (1) Ⅰ类AAD不能应用 (2) 胺碘酮是常规选择的药物 长期应用要随