心血管手术血液管理导论.ppt

* * * * 合理输血的主体是临床医护人员，要加强对临床医师的培训，更新观念，提高认识，统一思想。邀请国际知名专家和组织本院专家讲座，认识到不必要的输血增加患者并发症和降低生存率。 心血管手术血液管理 血液管理的必要性 心血管手术患者输血与预后关系 阜外医院实施的血液管理措施 结果 主要内容 病人血液管理 血液保护 临床合理输血 改善病人转归 病人为 中心 血液管理的必要性 输血的风险（传染性和非传染性） 血液管理，科学、合理输血，杜绝不必要输血 血源紧张和供需矛盾加剧 经济和医学的快速发展，社会老龄化，天气和特殊事件的影响，不必要的失血和输血客观存在，采供血和医疗需求矛盾 血液管理与医疗质量---改善病人转归 减少出血和输血，减少ICU和住院时间，减少并发症，减少医疗费用 体现以病人为中心的服务宗旨 输血与预后 输血可使患者更早出院 ？-错误的观念之一 大量证据表明：输血可使心脏手术患者术后ICU停留时间和住院时间延长，生存率降低。 输血有利于患者康复?-错误的观念之二 输血可增加伤口感染发生率 显著增加术后并发症（肾衰，肺损伤，死亡） 血液是免费的？-错误的观念之三 血液是有限的宝贵资源！ 血液在捐献时是无偿，随后的储存、运输、检验、管理，甚至包括输血引起的并发症的治疗都不是免费的！ Koch, et al., Critical Care Medicine 2006;34:1608-1616 输血与单纯冠脉搭桥患者的预后 （n=11,963） The Association of Perioperative RBC Transfusions and Decreased Long-Term Survival After Cardiac SurgeryAnesthesia and Analgesia 2009;108:1741-6 9079 例患者 （输血组3254例） 红细胞输用量 1-2 U 术后随访4.4年 输血组患者术后生存率降低16% 即使输 1-2 U红细胞，仍会增加死亡率！ 红细胞结构改变 棘红细胞 渗透脆性增加 变形能力减低 红细胞的变形能力 正常红细胞： 直径8微米，厚2微米； 微循环血管内径3~8微米。 随储存时间延长，红细胞变形能力进行性降低，通过微循环的能力随之降低 “存储损害” 红细胞储存期间发生的 可逆和不可逆的功能性和结构的改变 引起微血管血流阻塞，局部组织缺氧， 增加输血后并发症 具体血液管理措施 组建医院血液管理团队，多科室协作，协调人 更新医护人员陈旧的输血观念 制定合理、可行的输血指证 制定有效、可行的血液保护操作规程 制定评价指标和考核、奖励办法 定期评估血液管理措施效果，改进和提高 阜外医院外科系统节约用血操作规程 -阜外医院输血管理委员会 输血指证 详细的血液保护措施 各科室（心外科、麻醉科、体外循环科、术后ICU和输血科）医护人员血液保护的职责 监督检查办法 输用红细胞指征－提高血液携氧能力 血红蛋白80g/L 体外循环中血红蛋白70g/L 危重病人和年龄大于70岁者，血红蛋白90g/L 婴幼儿及术前紫绀患者除外 输用FFP指征－补充凝血因子 ⑴ 出血时，PT正常1.5倍、或INR1.6，APPT＞正常2倍 ⑵ 大量失血或大量输血后（出血量或输血量相当于患者自身血容量，70ml/kg） ⑶ 血液回收洗涤成品血大于2000ml ⑷ 紧急对抗华法令的抗凝血作用（5～8ml/kg） ⑸ 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者 ⑹ 术后病人出血，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，要求有PT、APTT或TEG结果支持。 (7)TEG结果：R值延长，凝血因子缺乏 治疗凝血因子缺乏时FFP用量：10～15ml/kg 禁止用FFP扩充血容量和提高血浆蛋白！ 输用血小板指征 血小板计数低于50×109/L，拟行心血管手术 预计CPB时间较长（6小时）、再次心脏手术、心脏移植手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑准备血小板 术中、术后发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷，长时间CPB) 弥漫性出血，TEG结果显示:MA值降低，血小板功能低下 输血科其它血液管理措施 24小时提供血栓弹力图（TEG）检测，为临床凝血异常患者的诊断和治疗提供帮助 协助麻醉科开展术中急性等容血液稀释工作 发挥管理职能，指导和监督科学合理输血及措施的执行情况 提供客观、有效的评价指标（单病种输血量统计） 定期公布血液管理结果 2008~2010年手术量与输血量比较 2008~2010年心外科手术量、输血量（率）和回收血率比较 2010年 总量（平均) 2009年 总量（平均) 2008年 总量（