培训课件_透析失衡综合征.ppt

透析失衡综合征 重庆医科大学附属第二医院肾内科 透析失衡综合征的定义 透析失衡综合征 （dialysis diseqilibrium syn-drome，DDS） 是由于快速血液透析诱导的血脑屏障两侧渗透压的改变,以脑水肿为特征,临床表现为神经系统功能障碍的一种临床综合征。 由 KENNEDY等于 1962 年首先描述。是指由于透析原因引起的脑水肿导致的一系列神经症状。 易发人群 易发生于首次透析、诱导透析以及慢性肾功能衰竭，透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者，常出现在每次透析结束前或之后不久，发生率 3.4％～20.0％。 病发时间 是在透析开始后1h至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性的，以神经系统症状为主的综合征,持续数小时至24h后消失。 护理问题 临床上患者大多数表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等;症状严重者则抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死亡。 护理诊断 轻度为出现头痛、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视力模糊和睡眠障碍； 中度为肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡、心律失常、精神异常和惊厥； 重度失衡表现为癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死亡。 护理诊断 脑电图所见为一过性的脑电波强度异常增加。 区别诊断 其区别诊断于排除其他可能原因导致的中枢神经系统功能障碍。 失衡综合征的发生原因和机制 一、PAPPIUS 等提出的“尿素反向效应” 尿毒症患者,体内毒素和体液潴留过多,在首次透析或透析诱导期,血浆中的毒素(尿素、肌酐等)水平下降过快,由于血脑屏障作用,脑脊液的尿素浓度下降缓慢,血脑之间产生尿素浓度梯度,从而产生渗透压梯度,使水进入脑脊液中,即尿素的反向渗透效应,引起脑水肿和颅内压升高。 失衡综合征的发生原因和机制 二、血液与脑脊液之间的pH失衡 尿毒症患者有不同程度的酸中毒,透析后血液中pH、HCO3、PaO2均升高,说明血透能很快纠正酸中毒，由于CO2通过血脑屏障弥散较快,而HCO3通过较迟缓,造成脑脊液中pH的改善较迟,使脑细胞酸中毒持续存在,引起神经系统症状。另外,尿毒症时血pH值下降,血红蛋白与氧的亲和力低,容易解离，经过透析,血液中的酸中毒得到纠正,血红蛋白对氧的亲和力增加,更容易引起脑缺氧。 必威体育精装版进展 最近研究表明，透析失衡的分子基础可能与脑组织中水通道和尿素载体改变有关 护理措施 调整干体重，对有些经济困难病人强烈要求多超滤的病人，我们应当说服病人，听从医生的医嘱，将干体重调整在适当范围。两次透析期体重增加在（１～２）ｋｇ以内，能有效防止透析中液体急剧变动而发生失衡综合征。 限制钠盐和水的摄入，合理控制蛋白质的摄入，以免血中毒素增长过多、过快。 首次透析者，血液速度避免过快，时间不宜过长，一般不超过３小时，对于血中肌酐和尿素氮水平较高者，增加透析频率。 对于高度浮肿的患者，也可采用增加透析频率。 护理措施 对首次透析或透析早期以及不能按时透析的患者,在透析的同时, 采用缓慢静脉推注5%葡萄糖10ml加地塞米松5mg,可提高血浆渗透压,防止脑水肿,减少失衡综合征发生,必要时肌注或静注安定5~10mg。 为了防止体液和溶质快速清除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平应限制在30%左右为宜;透析时间不应超过3h,透析频度可增加。 护理措施 透析30~60min时适当降低血流量,血流量最高不超过200ml/min。 对急性透析患者,不宜选用大面积高效能透析器。一般透析器在血流量200ml/min时,体外尿素氮清除率为140~175ml/min,透析膜面积为0.09~0.1m2。 护理措施 正确超滤对防止失衡有着密切关系。要求每次透析超滤时,应精确、平稳,不可过多过快,首次透析超滤不得大于4kg,如患者急需清除过多水分以改善心、肺功能时,可采用单纯超滤1~2h,然后再透析2~3h或根据病情采用序贯超滤的透析方法。 护理措施 要严格执行透析诱导原则 为防止血浆中溶质浓度下降过快,首次透析时应使用低效率透析器,血流量宜小。透析诱导期每2d一次,每次2h,逐渐增加血流量,缓慢增加超滤量,连续透析3次后方可进入规律维持性透析。 要加强对透析患者的宣教及管理 由于经济方面的原因,许多尿毒症患者难以坚持规律、充分透析,以至体内毒素在下一次透析前处于较高水平,增加了发生DDS的风险,因此要对患者强调规律、充分透析的重要性。 护理措施 在透析间隔期,要嘱患者限制钠盐和水的摄入,使患者两次透析期间体重增加控制在1kg~2kg以内，要合理控制蛋白质的摄入,以免血中毒素增长过多、过快。 要严密观察病情 血液透析治疗中的绝大部分工作