培训课件_中国心力衰竭指南解读.pptVIP

2014中国心力衰竭指南解读 2014中国心力衰竭指南解读 中国心力衰竭指南2014（新指南）内容包括心力衰竭（心衰）的检查和诊断、慢性和急性心衰的各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗，以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研究结果，具有鲜明的中国特色。 一、积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽BNP/NT-proBNP 新指南将血浆B型利钠肽（BNP）/N端B型利钠肽原（NT-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查项目。主要用于： （1）用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300 pg/ml和BNP＜100 pg/ml为排除急性心衰切点。对可疑患者，可用于鉴别气急的症状为心原性或肺原性。 （2）用于慢性心衰评估：诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100 pg/ml不支持诊断）。 （3）危险分层和预后评估：BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值，其水平显著或持续升者属高危人群，预后较差。 （4）指导临床治疗：与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降幅度≥30％，表明治疗奏效。 二、舒张性心衰的诊断标准 新指南将慢性收缩性心衰和舒张性心衰重新命名为射血分数降低性心衰（HFrEF）和射血分数保存性心衰（HFpEF）。前者诊断标准未变，新指南更新了HFpEF的诊断标准，要点如下： （1）主要临床表现为： ①有典型的心衰症状和体征； ②左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45％）且心脏（尤其左心室）大小正常； ③有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。 （2）符合本病的流行病学和人口学特点：大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。 （3）BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或至少在“灰色区域”。 三、新指南推荐的药物 （1）可改善预后的药物：适用于所有慢性HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；②β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；③醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；④血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）（Ⅰ，A）。 （2）可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。②地高辛（Ⅱa，B）。 （3）可能有害而不予推荐的药物：①噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；②大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；③非甾体类抗炎剂（NSAIDs）和环氧合酶（COX）-2抑制剂，可导致水钠潴留，使心衰恶化，并损害肾功能；④ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 三、新指南推荐的药物 1、推荐单纯降低心率的药物伊伐布雷定 该药可显著降低HFrEF患者的再住院率，新指南推荐应用的适应证为已使用循证剂量的ACEI或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂后仍有症状，且静息窦性心率≥70次/min的患者（Ⅱa，B），或代替不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标。 2、扩大了醛固酮拮抗剂应用的适用人群 新指南推荐用于适用人群从NYHAⅢ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级患者（Ⅰa、A），建议应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂后，应尽早加用醛固酮拮抗剂，只要没有禁忌证（估计肌酐清除率＜30 ml/L和血钾＞5mmol/L）。 三、新指南推荐的药物 3、ARB的用法和地位 新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已应用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮抗剂又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。虽然各种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦这3种有较充分的降低病死率的证据。ARB并非绝对不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制，因两者合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以及增加肾功能损害等不良反应的发生率。 4、关于地高辛的临床应用 地高辛适用于： （1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级患者（Ⅱa，B）； （2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合； （3）对