培训课件_急性心肌损伤生物化学标志物.ppt

心电图是临床诊断急性心肌梗死的主要工具，但据统计仍有38％急性心肌梗死病人发病后无典型的特征性心电图表现。 心电图结合Mb能提高急性心肌梗死早期诊断的有效率，从单独用心电图的62％提高至82％。 溶栓成功者，Mb 正常的4.6倍，并在溶栓后2h明显下降。 临床上除急性心肌梗死以外，开胸手术、过度体育锻炼、骨骼肌创伤、进行性肌萎缩、休克、严重肾衰、肌肉注射时血清Mb都会升高。 胸痛发作2h前或15h后测定Mb，往往呈假阴性。 Mb临床应用的主要问题是特异性不高，约为60％～95％，特别在早期心电图和其他标志物都未变化时，单凭Mb决定是否使用溶栓疗法有一定的风险，近年来有人提出了碳酸酐酶 (carbonic anhydrase，CA) 的新标志物。 复习 Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2％。 由于Mb消除很快，因而是判断再梗死的良好指标。 表11-3是两例再梗死病人的实测数据： 病例1在50h和70h后出现再梗死，Mb出现了两个新峰，CK-MB仅82h升高，cTnT未能反映先后出现的再梗死； 病例2是有较多并发症的重症病号，在28h和96h出现了再梗死，cTnT只反映了第二次再梗死， Mb、CK-MB在28h、96h都有新峰。 （三）肌红蛋白的评价 1．优点 ① 在急性心肌梗死发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死标志物。 ② 能用于判断再灌注是否成功。 ③ 能用于判断再梗死。 ④ 在胸痛发作2~12h内，肌红蛋白阴性可 排除急性心肌梗死诊断。 2．缺点 ① 特异性较差，但如结合CA，可提高诊断急性心肌梗死特异性。 ② 窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h，急性心肌梗死发作后16h后测定易见假阴性。 近几年内，国内外分别或合作对心肌损伤标志物的应用提出了指南、准则，对实际工作有重要的指导价值。 一致认为肌红蛋白和CK-MB亚型是急性心肌梗死早期标志物，肌钙蛋白是心肌损伤的确诊标志物。 复习 End CK-MB和CK总酶常同时测定，当用免疫抑制法测定CK-MB时，CK-MB的正常上限为15U/L。 临床常用CK-MB/总CK的比值，如CK-MB用质量法称为百分相对指数 (percent relative index， ％RI)，如CK-MB用酶活性法，称为百分CK-MB (％CK-MB)。 如总CK200U/L，CK-MB15U/L，但％CK-MB 4％，多考虑肌肉疾病， 如总CK200U/L，％CK-MB在4％～25％，急性心肌梗死诊断可成立， 如总CK200U/L，％CK-MB25％，考虑有CK-BB或巨型CK存在。 CK升高和发作时间有关，传统测定为住院时、12h后、24h各测一次，现在倾向于住院时、3h后、6h后、9h后各测—次。 1978年开始将CK同工酶亚型用于急性心肌梗死检测，CK-MB2在急性心肌梗死后出现较早，在急性心肌梗死发生2h即上升，10～18h达峰值，12～24h下降。 CK也常用于观察再灌注的效果，溶栓后几小时内，CK-MB还会继续升高，称“冲洗现象”，此后，CK即下降。 在急性心肌梗死发作后6～36h内，CK-MB敏感性为92％～96％，在ECG（心电图）阴性病人敏感性79.7％。 如进一步测定CK-MB2和CK-MBl，以CK-MB2 1.0U/L，CK-MB2/CK-MB1比例超过1.5为标准，该标志物出现早于CK-MB，诊断的特异性达95％。 CK作为急性心肌梗死标志物有以下优点： ① 快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物； ② 其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围； ③ 能测定心肌再梗死； ④ 能用于判断再灌注。 其缺点是： ① 特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。 ② 在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低，只有CK-MB亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。 ③ 对心肌微小损伤不敏感。 CK同工酶的特异性和敏感性高于总CK，目前临床倾向用CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。 三、心肌肌钙蛋白 （一）肌钙蛋白的特性 肌钙蛋白 (Tn) 复合体存在于各种骨骼肌和心肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。平滑肌无肌钙蛋白，由钙调素调节平滑肌收缩。 1965年首次发现肌钙蛋白 (Tn) ，当时称为新的蛋白因子。 1968年发现肌钙蛋白至少含两个蛋白的复合物：钙敏因子和ATP酶活性的抑制因子。 1971年Tn电泳分离出三个组分，1973年将与钙结合的部分称肌钙蛋白C (TnC)，含抑制因子部分称为肌钙蛋白I (TnI