培训课件_抗充血性心力衰竭药.ppt

三、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 临床试验证明：ACE抑制药能缓解心衰症状，又能↓CHF的病死率及改善预后。 基础研究证明：ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室重构等。 （一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI） 卡托普利（Captopril） 依那普利（enalapril） 西拉普利（cilazapril）等 [治疗CHF的作用机制] 1.抑制Ang I转化酶　①使Ang Ⅱ生成↓。②缓激肽水降↓，使血管扩张，↓心脏前后负荷。 2.抑制心肌及血管的肥厚、增生　用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。 3.对血流动力学的影响　 可↓全身血管阻力，降低肾血管阻力，↑肾血流量等。其特点为，扩血管作用持久有效，临床上表现为缓解症状，↑运动耐力，↑生活质量。 现广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用。 （二）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药 沙坦类　　氯沙坦（Losartan） 缬沙坦（Valsartan） 阻断AngⅡ与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗AngⅡ的促生长作用。 作用与ACEI药相似。 不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。 ? ACEI在心力衰竭的应用要点 1.全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF45％者，除非有禁忌症或不能耐受。 2.必须告知患者：⑴疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。⑵不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。 ACEI在心力衰竭的应用要点 3.ACEI需无限期、终生应用。 4.ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACEI亦可与β－受体阻滞剂和（或）地高辛合用。 ACEI在心力衰竭的应用要点 5.ACEI禁忌症或须慎用的情况：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。 ACEI在心力衰竭的应用要点 以下情况须慎用： （1）双侧肾动脉狭窄。 （2）血肌酐水平显著升高［225.2μmol/L(3mg/dl)］。 （3）高钾血症（5.5mmol/L)。 （4）低血压（SBP90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 ACEI在心力衰竭的应用要点 6.ACEI的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3~7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACEI的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加至最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。 β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的机理为： 通过生理反馈调节并恢复多受体的敏感性，使β受体向上调节。增加心脏β1受体密度。恢复交感神经系统对衰竭心脏的支持作用中断恶性循环。 通过阻止或削弱儿茶酚胺对心脏的毒性作用使心率减慢。减少心脏的能量需求，增加心肌能量贮备，并松弛心肌。改善心脏舒张充盈和顺应性。 间接或直接地抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统的活性：扩张周围血管，减轻钠水潴留，降低心脏前后负荷，减少血管紧张素Ⅱ对心肌的损害，有利于心力衰竭的纠正和逆转。 四、β受体阻断药 美托洛尔，卡维洛尔 抑制交感神经张力，阻断CA对心肌毒性作用； 上调β受体数目，恢复β受体对CA的敏感性； 抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷； 减慢心率和减少心肌耗氧量，而改善心功能。 以基础病因为扩张型心肌病者为适合。 不良反应有：低血压、心动过缓、传导阻滞、诱发或加重心衰。 用时注意：观察时间宜长（约3个月）；从小剂量开始，逐渐增加剂量；并用其它抗CHF药。 禁忌或慎用：严重心动过缓，左室功能减退等。 β－受体阻滞剂 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用β－受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 应告知患者：（1）症状改善常在治疗2~3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 β－受体阻滞剂 β－受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 NYHA心功能Ⅳ级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 应在ACEI和利尿剂基础上加用β－受体阻滞剂、地高辛亦可应用。 β－受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率60次/min） 二度及以