培训课件_老患者手术前的综合评估策略.ppt

谢谢 老年患者手术前的综合评估策略 2012年, 美国外科学会（ACS）/ 美国老年协会(AGS)在美国外科医师杂志（J Am Coll Surg）共同发表了《优化老年手术患者术前评估指南》，整合了迄今发表的基于老年手术患者循证医学证据的推荐建议，对于经常参加老年患者围术期保障的内科特别是老年科医师有重要的参考价值。 制定《指南》的背景 美国的人口日益增长和老龄化对外科手术的需求不断增加 到2030年美国65岁及以上老年人口的比例将由现在的13%增长到20%以上； 老年患者无论住院还是门诊手术及非手术操作比例显著高于其它年龄段患者。 “指南”老年医学专家组包括：由美国外科学会（ACS）国家外科质量改善计划（NSQIP）组和美国老年协会（AGS）组织的21位多学科专家，分别来自2个健康管理专业协会、ACS老年外科专家组、14个医学中心，有肿瘤外科、胃肠道外科、结肠外科、心胸外科、内分泌外科、腹腔镜外科、泌尿外科、麻醉科和老年医学科的专家。 老年患者手术前评估 认知障碍和痴呆的评估: 65岁以上老年人群中痴呆患病率随年龄增长成倍增加。 认知障碍是术后谵妄的强预测因素，而术后谵妄与术后预后差如住院时间延长、围术期死亡风险增加及术后功能下降等因素相关。 Mini-Cog认知评分：3条提问和画钟表时间 提醒患者注意后说：“我说出三个单词，要求你记住：香蕉、日出、椅子，现在请复述。” 给患者3次机会重复这些单词，如果3次尝试均失败则进入下一提问。 告诉患者按以下顺序画个钟表：“请在下面空白处画一个钟表。首先画一个大的圆圈，沿着圆标上数字，然后画出时针和分针表示出11点10分。”如果患者在3分钟内不能按指令画出钟表，则停止然后进行再回忆单词。问：“我刚才要求你记住的三个单词是什么？” 做决定的能力评估 在签署手术知情书前，外科医师应判断患者是否有做决定的能力。 患者能够清楚说出他（她）的治疗选择； 通过与内科医师沟通，患者能够了解相关信息； 患者知晓自己的身体状况、治疗措施及可能的预后； 患者可以理智地参与治疗方案的讨论。 抑郁状况的评估 可采用患者健康问卷-2（PHQ-2）进行抑郁筛查 最近一项研究估计美国71岁及以上人群中抑郁的患病率约为11%。老年人群中严重抑郁的患病率为1-3%，另外约8-16%存在有临床意义的抑郁症状。 术后谵妄的评估 术后谵妄的最强的危险预测因素为原先存在认知减弱和痴呆。术后谵妄与死亡率和并发症发生率高相关，并且与花费增加、医疗资源使用、住院时间延长及功能恢复较差等均有关。 酒精和药物滥用的评估 使用修订后的CAGE（Cutdown, Annoyed, Guilty, Eye-opener）问卷表对患者进行酒精和药物滥用的筛查 。 术前酒精滥用和依赖与术后死亡率和并发症发生率增高相关，如肺炎、脓毒血症、刀口感染、刀口裂开及住院时间延长等。 非心脏手术的心脏情况评估 有关非心脏手术的研究表明，非择期手术围术期患者大的心脏并发症发生率为2%，而在合并心脏疾病的患者其发生率为3.9%，在高危心脏病患者其发生率则高达5%以上。术后心肌梗死导致的死亡占住院期间总死亡的15-25%。老年患者更易发生围术期心脏事件。因此识别存在心脏并发症高风险的患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。 Circulation，2007; 116;e418-e499 所有非心脏手术患者术前均应按照ACC/AHA制定的筛查流程对心脏风险进行评估 对心脏病人非心脏手术的危险性评估 除通常采用的心功能分级法外，目前较为常用的是Goldman指数 参数 计分 病史 心肌梗死6个月 10分 年龄70岁 5分 查体 第三心音、颈静脉怒张等心衰征象 11分 主动脉瓣狭窄 3分 心电图 非窦性节律，术前有房早 7分 持续性早搏5次/分 7分 一般内科情况差 PaO28.0kPa,PaCO26.7kPa,k+3mmol/L,BUN18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床 3分 胸内胸外或主动脉外科 手术 3分 急诊手术 4分 总计 53分 表1 Goldman多因素心脏危险因素 1~2级的病人其手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。 表2 Goldman分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率 分级 计分 明显非致命性并发症发生率 病死率 1级 0~5分 0.7% 0.2% 2级 6~12分 5% 2% 3级 13~25分 11% 2% 4级 ≥26分 22% 56% 手术种类与危险程度分级 高危 (心脏事件?5%)