培训课件_住院病案首部分项目填写说明.ppt

其他诊断的概念 其他诊断定义：指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和合并症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，由于主要疾病直接引起的病症。 合并症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 其他诊断填写原则 填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写合并症。 在填写并发症及合并症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 既往发生的病症，对本次入院的主要疾病和并发症有影响时，应视为合并症填写在病案首页其他诊断栏目内。 既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应得病史可以作为其他诊断。 出院时诊断仍为可疑，则按照确定的诊断编码。 部分项目填写说明 （二十二）入院病情：对患者入院时病情评估情况 将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 部分项目填写说明 （二十三）损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因以及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤。中毒的标准编码。 （二十四）病理诊断：指各种活检，细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 部分项目填写说明 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院及既往明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行解剖，以明确死亡原因。 （二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 部分项目填写说明 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： A B O AB 不详 未查 患者无既往血型资料，本次住院也未行血型检查，则按照未查填写 “Rh”根据患者血型检查结果填写 部分项目填写说明 （二十八）签名。 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”签名可由病区负责医师代签； 其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 部分项目填写说明 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 质控日期：由质控医师填写。 部分项目填写说明 （二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 主要手术及操作：指患者本次住院期间，针对其主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 按照操作的目的，将操作分为： 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 主要手术及操作选择原则 主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 手术及操作的填写要求 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作） 住院期间多次手术及操作的选择原则： 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先原则，依日期顺序逐一填写。 手术及操作的填写要求 对于仅有操作的选择原则： 患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）： 依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作） 依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。 部分项目填写说明 （三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 部分项目填写说明 （三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 （三十二）切口愈合等级，按照原则填写。 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线事件，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 部分项目填写说明 （三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法。 （三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1、医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复。 部分项目填写说明 2、医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应