培训课件_病历书写规范新版.ppt

* 住院病历管理制度 第一部分：病案的使用规定（65--67） 第二部分：病历复印（68-69） 第三部分：出院病历的排列（70--73） * 一 病案的借阅规定 借阅权限：对涉及患者实旌医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员可以使用病案。实习医护人员无权单独借阅病历。其它人员使用病案要经医务科批准。 借阅时限：一般为2周，科研病历为1个月。 借阅办法： 1、所有借阅病历要科主任批准并办理 借阅手续。 * 2、再次入院和死亡讨论的病历可以借出，借 出后不能随意转借他人。 3、科研病历不能借出病案室，只能在病案室 使用。 4、使用病案时，不得侵犯病人的隐私，不得 泄露与病人有关的信息，不得出现拆散、涂改、损 毁和丢失病案等情况。 * 5、对病人出院后72小时内仍在原出院科 室保留的病历，其它科室人员急需应用该病历 时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收 后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作 原出院科室遗失病历处罚。 6、病历在院内传递应由院方指定专人负 责。 * 二 病历复印  复印范围： 包括门(急)诊病历、住院病历的入院记录、 体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影 像检查报告、特殊检查(治疗)同意书、手术同 意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理 记录、出院记录 * 复印注意事项： 1.复印申请人必须提供有关的证明文件并填写复 印申请表。 2.应在医务人员按规定时间完成后提供。 3.应承在双方在场下复印。 4.由主管医师或科主任签字同意后由病区专人送到 指定地点，复印后加盖印章。 5.复印后的病历不得作任何修改。6、复印后应 将申请人提供的有关证明和／或复印件放入病 历中备案。 * 三 出院病历的排列 1、住院病案首页 2、出院（或死亡）记录 3、住院志 4、病情记录（按日期顺排） 有手术的按下列次序排列： （1）术前小结（或术前讨论） （2）手术同意书 （3）麻醉记录 * （4）手术记录 （5）术后首次病情记录 5、特殊病情及治疗记录 6、会诊记录单（按会诊日期先后顺排） 7、特殊检查、治疗或其他知情同意书 * 8、辅助检查报告 ⑴专科检查表（如视野、听力和导管介入检查等） ⑵特殊检查报告单（按日期顺排） ⑶特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等，按日期顺排） ⑷常规化验报告单（按日期顺排） * 9、长期医嘱（按页数顺排） 10、临时医嘱（按页数顺排） 11、手术护理记录（按日期顺排） 12、护理记录（含一般及危重患者护理，按 日期顺排） 13、体温单（按页数顺排） 14、各种证明（含外院有关病情摘录的资料） 15、死亡病人的门诊病历（患者保管的可免） * * * 十二、特殊检查、治疗同意书 指进行有创性或有较大风险的特殊检查、治疗由经治医师向患者或其法定代理人告知检查、治疗的有关情况并由患者或其法定代理人签署同意检查、治疗的医疗文件。内容包括： l、检查、治疗的名称 2、检查、治疗的目的 3、可能出现的并发症及风险 4、患者或其法定代理人及经治医师签名。 * 辅助检查报告 ⑴专科检查表（如视野、听力和导管介入检查等） ⑵特殊检查报告单（按日期顺排） ⑶特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等，按日期顺排） ⑷常规化验报告单（按日期顺排） * 一、紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面空一格，如只余剂量及时间，末尾排齐于第二行；同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，其余用直线连接。 二、相同时间数条医嘱，签名者只需第一及最后一行采用封头封尾签名，其余用直线连接： 医 嘱 书 写 要 求 * 三、临时医嘱只执行一次； 四、手术、分娩、转科、重整医嘱在最后一项医嘱下用红笔划线，表示以前的医嘱作废，线下正中用蓝黑墨水标明重整医嘱，日期栏内写当天日期时间。 五、重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间。 六、医嘱不得涂改，要取销时，用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取销”并签名。 * 一、住院